看着人家怀里抱着健康活泼的小宝宝，众多乙肝患者是不是羡慕不已啊？自己想有个宝宝，又怕传染给宝宝，不知是多少乙肝患者一想就心酸的事情啊！有关妊娠与慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗的确是个非常棘手的问题！目前，国内外诸多CHB防治指南尚未深入、详细地涉及到，也是当前医学上的一个盲点和禁区。这里我们结合多方面的资料进行简要的综述，希望对广大患者有所帮助！

    一、防止病毒传染给宝宝，必须清楚乙肝病毒母婴传播的途径，主要有3个层面：围产期感染、子宫内感染和哺乳期感染。

    围产期感染是指胎儿接触母体阴道分泌物和母血而感染，是重要的传播途径。目前采取的新生儿主动免疫及被动免疫，主要是尽可能的减少围产期感染及哺乳期感染，可使感染率降低80%~95%，但难以阻断子宫内的感染。

    子宫内感染是指乙肝病毒经胎盘传播而引起的胎儿宫腔内感染。据研究表面，子宫内感染的危险因素包括母亲血清HBeAg阳性、高HBsAg滴度、高HBV DNA水平（如HBV DNA≥1×108拷贝/ml）和母亲在妊娠期间的先兆早产等。若母亲血清HBV DNA≥1×108拷贝/ml，新生儿出生后即使用标准主动及被动免疫预防，母婴传播率仍高达8.5%。

    因此，新生儿免疫预防无法完全阻断母婴垂直传播。对于病毒量较高的孕妇来说，需要抗病毒治疗来进一步降低母婴传播的机率。

    二、妊娠与CHB间的相互影响

    一方面，妊娠可能加重CHB。妊娠期间母体发生一系列生理变化，可加重原有肝病的负担，使肝脏受损加重，病毒量升高：母体新陈代谢旺盛，营养物质消耗多；孕期母体产生大量的性激素需要在肝内代谢和灭活，胎儿的代谢也需要依靠母体的肝脏完成。

    另一方面，CHB对妊娠可能产生的不利影响。如母亲存在严重肝功能异常，容易发生产后出血，增加产褥期感染机会；容易发生胎儿体重偏低、胎儿窘迫、早产、死胎、新生儿窒息等。

    三、预防及治疗策略

    目标：母体妊娠期间无肝炎活动、病情稳定，及新生儿不感染HBV。

    策略：母体妊娠期间全程定期监测肝功能、HBV DNA水平，评价母体是否有肝病加重趋势，是否需要抗病毒治疗等；按标准给新生儿主动与被动免疫，以减少围产期HBV感染。值得注意的是：迄今为止，尚没有可靠的循证医学证据能够证实妊娠后期给母体注射乙型肝炎高效价免疫球蛋白（HBIG）、剖宫产等策略可以减少HBV母婴传播。

    四、妊娠期抗HBV治疗的有关问题

    1、抗病毒治疗适应症：所有肝硬化患者、妊娠后氨基转移酶升高即活动性肝炎患者、妊娠中后期HBV DNA水平>1×107拷贝/ml患者、既往有HBV阳性婴儿生产史且HBV DNA>1×106拷贝/ml患者均需要抗病毒治疗。

    2、抗病毒治疗开始时间及持续时间：对于肝硬化患者，怀孕前即开始抗病毒治疗，妊娠全程及产后较长时间均需要持续治疗。而对于非肝硬化患者，妊娠32周或34周开始抗病毒治疗，至产后4周再根据病情决定是否继续治疗。

    3、药物选择：由于普通干扰素和PEG-干扰素有增殖抑制作用，因此，此类药物禁止使用于妊娠期。根据现有的循证医学安全性证据（国内外通用），推荐选择拉米夫定、替比夫定、替诺福韦这三种核苷类药物之一，这三种药物在临床运用中也未出现产妇的产科并发症及新生儿缺陷。

    五CHB患者妊娠前后的管理

    1、计划妊娠：

    （1）HBV DNA水平低：对HBeAg阳性患者HBV DNA<1×105拷贝/ml；对HBeAg阴性患者HBV DNA<1×104拷贝/ml，且没有明显肝纤维化患者，暂时不需要进行抗病毒治疗，妊娠期间进行监测。如妊娠中后期检查发现HBV DNA>1×107拷贝/ml，或既往有HBV阳性婴儿生产史且HBV DNA>1×106拷贝/ml患者，则应给予拉米夫定或替比夫定或替诺福韦抗病毒治疗；

    （2）HBV DNA水平高，且有明显肝纤维化或者肝硬化，建议进行抗病毒治疗。

    2、以外妊娠：对在抗HBV治疗过程中意外怀孕的妇女，目前暂时没有标准的处理方案，针对具体情况个体化处理。有两种选择：一种是暂时停药，全程监测HBV DNA和ALT水平，妊娠中后期再根据具体情况决定是否抗病毒治疗，但只适用肝炎程度轻的患者；另一种是全程持续抗病毒治疗，但应改为拉米夫定或替比夫定或替诺福韦。

    3、产后管理：产后将会面临两大问题。其一是产后母体是否继续抗病毒治疗？产后停用核苷类药物治疗可能会导致肝炎病毒反弹，因此，应该在产后继续密切监测HBV DNA水平，根据具体情况决定口服抗病毒药治疗是否继续。其二是产后可否给新生儿哺乳？一般来说，如果产妇没有抗病毒治疗，新生儿已经及时接受主动和被动免疫预防，母乳喂养不会增加新生儿感染HBV的危险；如果产妇已经接受了抗病毒治疗，则需要谨慎决定是否哺乳，因为这些药物对新生儿的安全性尚未得到证实。

    六、男性抗病毒治疗患者的生育问题

    男性的情况简单得多：

    1、对于计划授孕的处理，可以先给予抗病毒治疗，等待获得持续治疗应答，停药一段时间后授孕；或者抗病毒治疗前先授孕，后进行抗病毒治疗。

    2、对于正在接受抗病毒治疗者的计划授孕，干扰素类药物必须在停药3个月以后才能授孕；而核苷类药物治疗后，对于病情较轻者可停药2周以后授孕，而对于病情较重不能停药者可换成拉米夫定或替比夫定或替诺福韦一段时间后授孕。

    3、对于口服核苷类药物期间男性意外授孕者，在充分知情沟通后，女方可继续妊娠，并密切观察；但对于干扰素治疗期间男性意外授孕者，安全性未知，建议女方终止妊娠。

    结束语：给宝宝一个健康、明媚的未来是每个做父母的责任，以上内容仅供大家参考！

    上海药师 袁波