王振威,王炳元
(中国医科大学附属第一医院消化内科,沈阳 110001)
2009年美国
肝病学会酒精性肝病(ALD)诊疗指南,已在2010年1期Hepatology发表,现介绍如下:
一、ALD的患病率和自然病史
全世界的饮酒方式存在地理差异,几乎2/3的美国成年人饮酒。少量或适量饮酒是否有益健康,尚缺乏相关证据。而过量饮酒者可发展为酒精耐受、酒精依赖和酒精戒断,另外,酒精滥用和酗酒又可带来消极的社会和健康后果(如失业、家庭破裂、器官受损、意外伤害或死亡)。
指南指出,在ALD的预防和治疗方面,对酒精中毒的认识不足,仍然是一个重要问题。ALD确切的患病率尚不清楚,据1994年调查,7.4%的美国成年人有酒精滥用和(或)酒精依赖。最新数据显示,4.65%符合酒精滥用标准,3.81%符合酒精依赖标准。2003年,因肝病死亡的患者中44%是由酒精所致。在发达国家,酒精相关疾病负担是最高的,其伤残调整生命年大约为9.2%。在发展中国家或地区,酒精也是导致主要疾病负担的原因,随着时间推移,在那些地区将日益突出其重要性。
尽管有数据显示,饮用葡萄酒者肝脏受损的风险较低,但ALD的人口死亡率与人均酒精消费量相关。人均年酒精消费量每增加1L,男性患
肝硬化的发生率增加14%,女性增加8%。对于饮酒量、饮酒方式的计算,大部分研究依赖于患者与家庭成员的叙述,这也是一个易受很多偏倚影响的方法,可能会导致酒精量的无效估计。
二、ALD的疾病谱
该指南仍将ALD的疾病谱分为3组:脂肪肝或单纯脂肪变性、酒精性肝炎(AH)以及慢性肝炎伴肝纤维化或肝硬化。后者可能伴随不同程度的ALD特异性组织学的改变:马洛里小体、巨大线粒体、静脉周围和窦周纤维化。同时指出疾病进展的阶段并不是完全相同,同一个体可以同时存在多个阶段的表现
1. 脂肪肝:饮用酒精超过60g/d的个体,90%发展为脂肪肝(原稿没有指明多长时间)。但某些个体低于这个饮酒量也可以发生脂肪肝,如长期饮酒>40g/d,发展为纤维化或肝硬化的风险增加至30%-37%。单纯性脂肪肝通常无症状,并且具自限性,可于戒酒4-6周后大部分可完全逆转,但仍有5%-15%的人可能会发展为纤维化和肝硬化。
2. 肝纤维化和肝硬化:酒精性肝纤维化是从静脉周围区域开始,并受酒精摄入量影响。平均每天摄入酒精40-80g,40%-60%的饮酒者,平均25年发生静脉周围纤维化以及纤维连接蛋白沉积。静脉周围硬化也是酒精性肝损伤发展到纤维化或者肝硬化的一个显著的独立危险因素。ALD通常为小结节肝硬化,偶尔为大、小结节混合型肝硬化。
3. :组织学研究显示,AH大约出现在10%-35%的ALD住院患者中。部分患者可以发展成严重的AH,其短期预后更差。AH可从轻微到严重肝损伤,甚至致命的肝损伤,也可表现为慢性肝病基础上的病情急性加重。即使临床表现轻微的患者也很可能出现进行性肝损伤,并有50%的人会发展为肝硬化和急性肝功能衰竭。持续酗酒的AH患者可能发展为永久性肝损伤。戒酒并不保证肝脏完全的恢复,只有27%戒酒的患者肝脏组织学恢复正常,而有18%进展为肝硬化,其余随访到18各月时仍表现为AH。AH
三、ALD的危险因素
指南指出,ALD或肝硬化仅发生于少部分患者,酒精引起的进展性肝病或肝硬化可能不完全是剂量依赖的,有很多危险因素可能增加ALD的发生和进展的风险。
1. 酒精摄入量:尽管酒精摄入量与肝病发展之间并不呈明显的线性关系,但酒精的人均消费量与肝硬化的发病率有明显的相关性。男性超过60-80g/d、女性超过20g/d持续10年以上,5%-41%的患者即可增加肝硬化发生的风险。一生摄入究竟超过100kg或30g/d,明显增加肝硬化或非硬化性肝病的风险。摄入酒精大于30g/d的人发展为肝硬化或其他代偿期肝病的风险分别是不饮酒者的13.7倍和23.6倍。
2. 酒精的种类:在丹麦对3万人进行调查发现,饮用啤酒或烈酒与肝病的相关性比饮用葡萄酒更明显。
3. 饮酒的方式:空腹饮酒比就餐时饮酒ALD的风险增加2.7倍。一次酗酒男性5杯、女性4杯(在美国一杯大约等于12g酒精),可以增加罹患AH的风险及全因死亡率。
4. 性别:女性对酒精肝毒性的敏感是男性的2倍,比男性饮酒量少且饮酒年限短的女性却有可能出现比男性更严重的ALD。饮用相同量的酒精,两者血液酒精浓度不同,主要是女性胃乙醇脱氢酶相对量较低、身体脂肪比例较高以及月经周期增加酒精吸收所致。尽管公认酒精摄入的“安全阈值”上限是:对于无慢性肝病的人,男性每周21单位(1单位定义为8g乙醇),女性为14单位,但也有数据显示更少量的酒精对女性仍然有毒性,并建议每周不超过7g。
5. 种族:美籍非洲和美籍西班牙男性比高加索人酒精性肝硬化的发生率更高,而美籍西班牙男性的病死率最高,这些差别与酒精消耗量无关。
6. 营养:蛋白质缺乏性营养不良的存在和程度是决定ALD患者临床结局的重要因素。营养不良的程度与病死率的增加成正相关,严重营养不良患者的病死率接近80%(营养正常者为50%)。微量元素异常、维生素A的耗竭、低维生素E水平,有可能会引起肝脏疾病的恶化。喂食丰富的多不饱和脂肪酸的动物可促进ALD的发生,然而食物中大量的饱和脂肪酸却具有保护作用。肥胖和超重也增加ALD风险。
7. 遗传基因:在酗酒者家庭长大的儿童比非酗酒家庭的儿童有更明显的酒精依赖(18%比5%),同卵双胞胎饮酒的可能几乎是异卵双胞胎的2倍。在饮酒者中,同卵双胞胎有相似的饮酒频率和饮酒量,有明显更高的肝硬化发生率。酒精代谢酶类基因的多态性(乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶、细胞素色P450系统),以及由其调节的内毒素介导的细胞因子的释放都与ALD的发生有关。但是,对酒精易感和促进其发展的基因还没有确定。
8. 合并慢性病毒性肝炎:慢性病毒性肝炎和酒精有明显的协同作用,比单独作用更容易引起严重的肝病。
丙型肝炎病毒与酒精共同作用比酒精单独作用更容易引起严重的肝损伤,若是年轻丙型肝炎患者同时饮酒(伴随在疾病的初期),常常有更严重的组织学特征以及更低的生存率。一项大型队列研究表明,输血后丙型肝炎患者大量酗酒发生肝硬化的风险提高了30倍。不能确定病毒性肝炎患者饮酒的最低阈值,但还是建议丙型肝炎患者戒酒。