日前，有位患者朋友在QQ上咨询：乙肝大三阳，服用拉米夫定2年耐药了，现考虑怀孕生小孩，医生建议换用替比夫定，请问这个方案可取吗？

    通过与其在Q上交谈，了解到患者基本的病情及用药情况，患者患有乙肝有10年，最开始用了干扰素7.8个月后，由于副作用大，停药后，医生建议换用拉米夫定，刚开始效果都是比较理想，用药两年复查，医生告知患者拉米夫定耐药了，考虑到患者要怀孕，建议换用替比夫定，自从2009年7月份换药至今，前3个月有复查，HBV-DNA阴性，前几天又到同个医院复查结果未出，又再咨询医院另外一个肝病医生，并且将用药情况告知，医生不赞成患者这样的用药方案，并且两个医生因为不同的用药观点差点吵了起来，导致患者很迷惑，究竟哪个医生的用药方案是正确的，觉得医生没站在患者的角度考虑。要是替比夫定再耐药了，那要怎么办呢……

    那么拉米夫定耐药能否换用替比夫定呢？

    不做推荐，因为拉米夫定与替比夫定同样是核苷类似物，除了替比夫定具有强效病毒抑制及高HBeAg血清转换率的双重优势和停药后持久应答率的特点外，这两种药品的药性都相同的，相互之间会有交叉耐药点的，根据中国医学论坛报道：“当出现应当不佳时，可将治疗方案调整或增加另外一种药物，当耐药出现时，则应增加另一种药物，而不应调整治疗方案，核苷类似物（阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定等）的耐药突变对核苷类似物（阿德福韦酯，替诺福韦等）敏感。反之亦然，因此另外一种药物应从不同的核苷（酸）类中选择。

    据《中国乙肝防治指南》，拉米夫定耐药应首选：拉米夫定+阿德福韦酯合用，为什么没有写单用阿德福韦酯，要加上阿德福韦酯合用就行了呢？其实在临床上已经证明：拉米夫定和阿德福韦两种药联合是“天仙配”，两种药同时使用能显著延缓其中另一种的耐药，因阿德福韦酯的抗病毒能力比较慢，所以需要加在拉米夫定联用，至少也要联用三个月，因经济问题的患者，三个月后也可以考虑单用阿德福韦酯治疗，定期复查用药的效果。
 

 

                                                                                                             百济新特药房肝病科 彭喜华
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