近几年来使用阿德福韦酯,替比夫定等核苷（酸）类药物治疗乙肝的患者逐渐增多，这类药物有效率达到65%以上，很多乙肝患者的病情得到了有效的控制，长期持续抑制了HBV-DNA的复制，从而延缓或阻止乙肝疾病的进展，减少或阻止肝硬化、肝失代偿或肝癌的发生。但是也有一些乙肝患者使用这一类药物效果并不明显，在我们百新特药房长期跟踪的会员中也有这样的情况，例如前些天来我们药房复购药物的陈先生，他在先后使用了阿德福韦酯,替比夫定后效果都不理想。现在我详细说一下陈先生的情况并提供解决的办法，为情况类似的各位患者提供参考、解答疑惑。

    患者：陈某某，男，32岁，乙肝5年，无相关病史，无家族病史，无用药史，无喝酒习惯，休息时好时坏；
    2008-07-14检查情况：HBV-DNA：1.75*10的7次方，大三阳，肝功能中ALT(谷丙转氨酶)138U/L，在医院开始使用代丁(阿德福韦酯片)；
    2008-11-21检查情况：HBV-DNA：2.75*10的7次方，用了4个月代丁(阿德福韦酯片)没有效果，后开始用素比伏进行治疗；
    2009-03-09检查情况：HBV-DNA：8.81*10的4次方，肝功能正常，大三阳；正在进行素比伏治疗
    2009-06-29检查情况：HBV-DNA：3.5*10的5次方，肝功能正常，大三阳；正在进行素比伏治疗
    2009-09-17检查情况：HBV-DNA：4.8*10的4次方，肝功能正常，大三阳；使用素比伏和肝必复软胶囊

    由上面病历信息看出，陈先生在医生的建议下先后用了阿德福韦酯、替比夫定进行治疗，其抑制乙肝病毒的效果并不十分明显，但也基本上控制住了病情。肝功能正常了，只是乙肝病毒含量一直在10的4-5次方之间波动。陈先生很困惑，不明白吃了这么多药为什么控制不了病毒，心里和经济上都承受着很大的压力，不仅担心耐药及病情反复的问题，而且还怕以后会没有药物可以用。接下来怎么治疗，医生也没有更好的建议，也没有跟他详细解说过病情和用药情况。

    当详细了解过他的病情后，我耐心地跟他解说现在用药治疗的效果。实际上他目前的用药基本控制住了病情，从肝功能恢复正常，乙肝病毒含量有所下降就可以看出，但是抑制乙肝病毒的效果不是特别明显，这可能跟他对药物敏感度低有关，是用药的个体差异，加之平时一直担心病情心里压力大，休息又时好时坏。

    既然病情现在已得到控制，那么也就不必有那么大的心理压力，要学会放开心情。众所周知：乙肝是种慢性病，很多患者的情况都是这样，很稳定，即使携带乙肝病毒终身也不发病，因此必须要有好的心态去面对它。至于核苷（酸）类药物耐药的问题，这个是都有可能出现的，只是发生的时间早晚不一样。

    陈先生使用替比夫定10个月都没有将乙肝病毒控制在1000以内，其替比夫定产生耐药的机率就会比较大。调整用药方案可以是：加药或换药。目前已加用免疫调节的药物肝必复软胶囊一起使用，乙肝病毒量还在10的4次方没有明显下降，而用药费用问题，他已感觉每个月约800元的药费已不能长期承受。如若换用1mg的博路定，经济压力会更加大，加之之前用过代丁(阿德福韦酯片)4个月效果不明显，如果继续加用或换用阿德福韦酯的效果可能也不会特别明显。现在还有一个药物可以选用：替诺福韦，这是一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂，是治疗乙肝的最新药物。但是目前国内没还没有上市，只有欧洲、美国和香港已上市可购买，其价格也相当贵。

    综合考虑患者他的年龄、经济情况、用药史、病情等因素，我给他如下建议：考虑使用苦参片加肝必复软胶囊治疗3个月后复查肝功能和病毒定量。苦参素有一定的抗病毒，保肝和抗肝纤维化的作用（《慢性乙型肝炎防治指南》中推荐用药），在我们百济新特药房的会员中使用苦参素片有效的患者约占55%左右。

    同一药物应用于不同的人其效果是有很大差异的，治疗乙肝的药物同样如此，核苷（酸）类药物治疗效果不好并不代表无药可用了。选择药物过程也是逐步了解疾病的过程。希望通过此次与患者的深入交谈，让各位患者对病情及用药有更多的了解，同时增加各位对疾病治疗的信心。

作者：百济新特药房 朱宇栋
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