导读:核苷(酸)类似物治疗。这种药物功能主要是抗病毒,提高免疫及恢复肝功。慢性乙型肝炎的治疗越来越趋于长疗程,而长期核苷类似物抗病毒的应用必然会发生病毒变异和耐药,好在目前核苷类似物抗病毒药物的品种日渐增多,给临床医生更多的选择。但不同核苷类似物序贯抗病毒的结果可能导致多重耐药的发生,给后续治疗带来无尽的麻烦。
核苷(酸)类似物优化治疗中的若干问题
1. 基线评价指标:
启动治疗时患者的疗效评价指标,与优化选择治疗对象或治疗时机有关,主要是HBV DNA和丙氨酸氨基转移酶(ALT)。目前国内临床基本采用国产试剂实时荧光定量聚合酶链反应(PCR)法检测HBV DNA,其检查范围是500~5.0×10^7 IU/ml。一般认为,比国际公认检测方法低1~2 lg IU/ml。本共识中所提出的HBV DNA临界值均为国产试剂检测水平。
2. 早期应答评价指标:
治疗一段时间(通常为12~24周)的疗效评价指标,又称优化治疗评价指标,与是否调整治疗方案有关,主要指HBV DNA。
3. 早期应答时间:
是指评价早期应答的治疗时间,又称优化治疗时间节点,一般是治疗后12~24周,但可根据使用的药物不同适当提前或推后。
4. 应答不佳评价及指标:
应答不佳是指患者经治疗一段时间后评价指标有应答但不能达到完全应答标准。已有研究结果提示,早期病毒学应答不佳患者继续原方案治疗后1年和2年的远期疗效下降,耐药发生率升高。在优化治疗中,应答不佳一般是指患者经至少24周治疗后仍血清HBV DNA≥500 IU/ml,此时应当考虑优化联合治疗。
5. 疗效预测和优化治疗的相关性:
CHB 需要长期抗病毒治疗,特别是核苷(酸)类似物治疗的患者。大量研究证实,早期抗病毒治疗的病毒学应答与长期抗病毒治疗的效果具有相关性。 一般来说,早期病毒学应答好的患者长期疗效也好。反之,耐药发生率升高,甚至治疗失败。
因此,早期治疗不能取得病毒学应答的患者有必要及时调整治疗方案,即应当实施优化治疗。目前建议联合两种耐药位点不同的药物治疗,如
拉米夫定联合
阿德福韦酯,但临床确切疗效尚需前瞻性研究进一步证实。相信国内正在进行的拉米夫定和
替比夫定优化治疗的研究结果将给出答案。
6. 优化治疗过程中的监测和随访:
无论是优化治疗后的单药治疗还是优化联合治疗过程中,都应对患者定期监测和随访,间隔时间一般为3个月,一旦发现病毒学突破,并经重复检测后确认,应再次调整优化治疗方案。
因此,优化治疗贯穿于整个治疗过程中,可对治疗方案进行多次优化和调整。
7. 实施优化治疗时应考虑的其他问题:
在优化药物选择时,除考虑疗效之外,还应该考虑药物的价格及药物的效价比,只有最适合的才是最好的药物。另外,还应考虑药物的不良反应
和安全性。
一般来说,批准临床应用时间越长的药物,积累的临床经验越多,对安全性的评价相对更可靠;单药治疗比联合多种药物治疗的安全性更高。对老年人、有
肝硬化及其他合并症患者的用药安全性更应慎重考虑。
8. 优化治疗中的妊娠安全性:
对育龄女性尤其是拟近期生育的女性患者,应考虑选择妊娠安全性较高的药物,尽量避免或减少早期应答不佳和需要联合用药的患者比例。
拉米夫定优化治疗
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文章作者:上海长海医院感染科 万谟彬
复旦大学附属华山医院感染病科 翁心华
文章来源:《中华传染病杂志》2012;7;30(7):387-390