文章作者:上海长海医院感染科 万谟彬
复旦大学附属华山医院感染病科 翁心华
文章来源:《中华传染病杂志》2012;7;30(7):387-390
2009年美国
肝病学会的
慢性乙型肝炎临床指南指出,对于失代偿性
肝硬化患者在初始治疗时可选用
拉米夫定联合
阿德福韦酯治疗,以快速抑制病毒、减少耐药风险。
2010 年我国拉米夫定优化治疗临床应用新视点研讨会会议纪要中指出,对于失代偿性肝硬化患者,可考虑采取拉米夫定与阿德福韦酯初始联合治疗的方案。但是,对于病毒载量较低的患者,如HBV DNA ≤1×10^4 copies/ml,也可采用拉米夫定优化治疗方案。
2010年我国指南提出对于失代偿性肝硬化患者,只要能检出HBV DNA,不论ALT 或天冬氨酸氨基转移酶(AST)是否正常,建议在知情同意的基础上,及时应用核苷(酸)类药物抗病毒治疗,以改善肝功能并延缓或减少
肝移植的需求。因需要长期治疗,最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物,不能随意停药,一旦发生耐药变异,应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类药物。
专家会议经充分讨论达成的共识是:
① 对于失代偿性乙型肝炎肝硬化患者,可考虑采取拉米夫定与阿德福韦酯初始联合治疗方案;
② 对于一过性出现肝功能失代偿、病毒载量较低(血清HBV DNA<1×10^4 copies/ml)的患者,也可采用拉米夫定优化治疗方案,并密切随访,如治疗后12周血清HBV DNA≥500 IU/ml,应及时采用拉米夫定与阿德福韦酯的优化联合治疗;
③ 对于失代偿性乙型肝炎肝硬化患者,也可根据具体情况选用其他抗病毒作用较强或耐药发生率较低的药物治疗。
联合治疗患者的优化治疗
优化治疗的原则也适用于联合治疗患者。优化联合、挽救联合和起始联合治疗均有部分患者可取得完全病毒学应答,甚至血清学应答,这些患者应按原联合治疗方案继续治疗。有部分联合治疗患者在联合治疗一段时间后仍不能取得完全病毒学应答。
对于拉米夫定与阿德福韦酯联合治疗24周,患者血清HBV DNA仍≥500 IU/ml,特别是伴有ALT仍异常的患者可考虑进一步优化治疗,如改为拉米夫定与
替诺福韦酯联合治疗,在无条件得到替诺福韦酯时,也可考虑改为
替比夫定或恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗。