早在几年以前我们意识到,有些乙
肝病毒携带状态的患者在某些情况下会导致
乙肝病毒再激活,这种情况在目前是越来越受到广大临床特别是传染科医师的重视,但国内对此报道较少,我科近年来在收集全院各科室治疗过的符合条件病例进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象与方法 自2003年1月~2007 年 1 月,共收集因患
肿瘤或其他接受免疫抑制剂治疗合并乙型肝炎病毒感染者255例(其中105例肿瘤化疗、放疗,31例为自身免疫疾病,65例为血液病,30例为肾病综合征,其他24例)。其中男193例,女62例,年龄平均50.3岁。随机将患者分成治疗组与对照组,两组病人均知情同意本试验。治疗组137例,对照组118例,两组病人有可比性。
1.2 诊断标准 诊断标准以西安会议制定诊断标准为依据。排除:(1)原有慢性活动型肝炎;(2)无明显
肝纤维化及
肝硬化;(3)无因饮酒或其他非相关药物肝损害;(4)ALT、AST值在正常范围以内;(5)无其他嗜肝病毒感染。
1.3 观察项目 治疗开始前对研究对象进行检测HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc,HBV-DNA(Roche COBAS Complicor 检测下限为4.2×102拷贝),并同时检测肝功能、肾功能、凝血酶原时间(PT)、肝脏 B超或 CT。
1.4 统计学处理 用χ2检验。
2 结果
HBV-DNA水平变化见表1。表1 两组不同时间HBV-DNA水平变化 预防用药组在原治疗停止后
贺普丁继续用3个月期间未见病毒活动,贺普丁停药后1个月开始有病毒活动出现,观察6个月只有8例出现病毒活动及肝功能异常,重新服用贺普丁得到控制,观察期间未见严重不良事件发生。而在对照组中原治疗停止时已有13例出现病毒再激活及肝功能异常部分病人出现黄疸,观察6个月时达到15.2%。
3 讨论
我国是慢性HBV感染高发区,许多原来处于活动期的慢性HBV感染者患有其他系统疾病,如血液或肿瘤科、
风湿免疫科、肾病科及
器官移植等专业常用的抗肿瘤化疗、免疫抑制和(或)抗排异治疗均可引起HBV的再激活(reactivation),出现肝炎活动甚至导致严重肝损伤甚至肝衰竭,而原来的药物往往需要减量甚至停用而影响治疗效果[1],使治疗上出现矛盾。目前通常以HBV-DNA水平作为再激活的标志,HBV再激活通常被定义为在化疗和(或)免疫抑制治疗过程中,或紧随其后发生的HBV-DNA升高10倍以上或其绝对值>109拷贝/ml[2]。HBV再激活通常发生于HBsAg阳性的病人,其中部分抗 HBe阳性的病人可发生HBeAg的血清逆转换;也可发生于HBsAg阴性、抗-HBc阳性的病人,其中有些病人可发生HBsAg的血清逆转换。有报道核苷类似物
拉米夫定对此有较好的效果,而且在化疗前给予预防性用药比等到HBV-DNA升高后才开始用药效果好[3]。亚太地区、美国及我国的《
慢性乙型肝炎防治指南》[1]均推荐:对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg阳性者,即使HBV-DNA阴性和ALT正常,也应在治疗前即开始服用拉米夫定。
本研究发现,免疫抑制剂及细胞毒性等治疗对乙肝的再激活起到关键作用,使用核苷类似物能有效地控制病毒复制从而达到预防再激活的目的,而使用贺普丁预防性用药是有效
和安全的。用药时间可以缩短至3~6个月,在定期检查中若发现病毒停药后出现反弹,此时即使肝功能正常,也应继续使用贺普丁或者其他抗病毒药物。目前抗病毒药种类较多,有了较多的选择,对于一些在治疗前HBV-DNA水平较高(>104拷贝以上)的采用一些耐药性低的药物治疗可能更好,化疗停止后按其他活动型肝炎一样抗病毒治疗和监测。由于例数及国内对此报道不多,我们认为应该进一步研究观察,包括上述HBV-DNA定义中的绝对水平定在109拷贝是否过高,值得进一步探讨。