【编者按】慢性乙肝患者大多都比较年轻,未来还有很长的人生路要走,但他们中的很多人依然还在为慢性乙肝目前尚不能完全治愈的现实而过度焦虑,生活质量明显下降。事实上,随着医学进步,现有的治疗手段已经可以帮助患者通过方便、轻松的持久治疗,长期稳定控制病情,从而回归正常工作、学习和生活,继续追求自己的人生,实现轻松生活。
·慢性乙肝患者可以“轻松生活” |
·慢性乙肝更应追求远期治疗目标 |
·核苷类药物治疗可以实现远期目标 |
·选择抗病毒药物要注重强效和低耐药 |
·乙肝耐药问题应早发现早处理 |
·情感障碍影响轻松生活 |
·乙肝患者不要过度关注近期指标 |
·乙肝抗病毒治疗初选药物要慎重 |
·专家回答网友提问 |
·谢主任呼吁"慎选第一次、轻松每一天" |
1. 慢性乙肝患者可以“轻松生活”
主持人:今天我们谈论的主题是“慢性乙肝患者如何实现轻松生活”,您觉得为什么要提出“轻松生活”这个概念呢,轻松生活对于乙肝观者来说具体应该是什么样的状态?
谢雯:因为乙肝是一个慢性疾病,患病的时间会比较长,可能对将来的学习、工作、就业、婚姻都会有一定的影响,这样乙肝患者面临的压力比普通人要更大一些。
其实现在慢性乙肝是有药物来进行治疗的,只是疗程可能会比较长,没有像大家所期望的药到病除。病人可能会对治疗有一些担心,这样无形之中会加重对生活的压力,如果患者对疾病治疗的期望值太高,反而更容易产生失望的感觉。
所以要提醒慢性乙肝患者尤其是年轻的患者,在人生很长的一个过程当中,一定要注意治疗是伴随着生活来进行的,不要急功近利,总是想先治好了病再去生活,这实际上是一个不现实的想法,所以我们提倡边治疗,同时获得一个比较轻松的生活,这是我们将来的一个方向。
现在的医学模式也跟以前是不一样的,以前是具体看乙肝这个病,现在是从“看病”到“看病人”的转变,“看病人”我们就是希望这个病人能够有一个正常的、健康的、轻松的生活,这是一个主导方向,其实所有的疾病都应该往这个方向上走。
主持人:“轻松生活”这个概念的确是非常吸引广大的慢性乙肝患者,依据现在的治疗手段和方法能不能实现呢?
谢雯:应该说是能够实现的,首先第一点,慢性乙肝患者自己要有一个观念,这个疾病如果能控制的话就跟健康人一样,患者应该有一个治疗的信心。
第二,乙肝治疗药物经过20多年的发展,乙肝抗病毒的治疗药物可供选择的也是比较多的。
第三,现有组织学的证据也证明,乙肝治疗除了可以控制转氨酶,还有抑制乙肝病毒的复制等等,实际上对肝脏组织学的转变也是非常好的,就是说能让肝脏尽可能的恢复到正常的状态,这个是已经能够达到的目标。
所以我们现在认为,如果你治疗选择得当的话,轻松生活完全有可能实现。
2. 慢性乙肝更应追求远期治疗目标
主持人:您刚才谈到了很多乙肝患者他们对治疗的认识太急功近利了,现在乙肝治疗的目标是什么?
谢雯:乙肝治疗目标实际上是两个目标,一个是近期目标,近期目标是什么呢?包括老百姓最关注的,转氨酶是不是正常,第二个,病毒是不是被抑制,HBV DNA降到了多少,还有我的e抗原、e抗体是不是出现血清学转换了,这些都是近期目标。
我们还有一个远期目标是什么呢?远期目标就是我们的组织学要得到改善,这个是我们的金指标,就是说我原来有肝纤维化的,纤维化要逐渐消退,恢复到正常的肝脏,这是组织学目标。同时,要防止慢性乙肝的病人病情进展到肝硬化了,这个实际上是最应该注意要预防的,防止患者由肝硬化进展到肝癌,这也是我们要追求的,这些是远期的目标。这两个目标实际上都是为了让病人有一个更好的生活,有一个更轻松的生活。
3. 核苷类药物治疗可以实现远期目标
主持人:您刚刚谈到,这次亚太肝病年会给我们带来一些乙肝治疗的最新数据,具体是什么呢?
谢雯:2月13日到16日在香港召开了第十九届亚太肝病会议,在这个会议上有一些实验数据的公布,其中有一个就是恩替卡韦临床治疗3到7年的一个组织学的结果公布,在入组的研究里边一共57个病人,肝穿的中位数时间是6年,就是治疗了6年以后所做的组织学的检查,这个结果有几个数据还是很说明问题的:
第一,在这个研究里100%的病人长期使用恩替卡韦治疗以后HBV DNA达到一个测不到的水平,也就是说小于300个拷贝。
第二,在疗效可评估队列的57名病人中有96%在长期活检时显示组织学改善。另外,有88%的病人肝脏的纤维化明显减轻,同时在此研究组中有大约10个病例重度的肝纤维化出现逆转,就是说他已经是一个接近肝硬化的情况,还可以逆转为慢性肝炎的阶段。
这个数据应该说是很鼓舞人心的,也就是说接受核苷类药物长期治疗以后,追求的远期治疗目标是可以实现的。
主持人:可能有的患者或者网友对组织学改善这个概念不太理解,您刚才谈到了这些数据,这些数据具体意味着什么?
谢雯:肝穿获得肝组织来进行组织学诊断,这是世界公认的诊断肝炎的金指标。这个金指标里边主要看两个方面,第一,肝脏炎症的改变是多少,第二,肝脏纤维化的程度,因为肝炎进展到肝硬化不是一天就能达到的,而是一个缓慢的,可能长达10年以上时间的一个进展过程,在这个过程当中实际上肝脏的纤维化是一点一点累积的,就相当于我们皮肤一样,老化是一点一点逐渐进展的。在有肝脏炎症的时候,这个纤维化的进展就会明显的加速。当我们把病毒抑制以后,这个加速纤维化的过程就延缓。另外一个方面,已经沉积下来的纤维化可以逆转,可以慢慢消失,就像在市场上说斑痕灵能够使斑痕有所平复是一样的。
4. 选择抗病毒药物要注重强效和低耐药
主持人:如果要实现这样的组织学改善是不是意味着需要很长时间的治疗?治疗中要有哪些条件满足了才能实现组织学的改善?
谢雯:我觉得乙肝的治疗,首先信念很重要,要认识到乙肝不是一个很短时间就能够治好的疾病,而是一个慢性病,治疗的时候不要急功近利,有一些广告往往抓住病人的这些心理,保证3个月、6个月有一个什么样的疗效,千万不要相信。我们老话说“病来如山倒,病去如抽丝”,慢性乙肝想非常短的时间痊愈不现实,所以慢性病慢性治,疗程相对会比较长。
第二,就是抗病毒药物的选择,特别是初治患者药物怎么选择,这是非常重要的。从专业的角度来说,要抑制一个病毒的复制,我们觉得最需要关注的实际上是两点。第一,强效抑制病毒,这个很容易理解。第二,核苷类药物都有一个问题,就是容易出现病毒的变异,所以一定要选择一个病毒变异率低的药物,这样才能够保证治疗的效果又比较好,并且又不至于因为出现了耐药导致前面的治疗结果的丧失,这两点应该是要注意的。
主持人:现在这些核苷类药物中哪类药物在这两方面比较有优势?
谢雯:现在在中国已经上市的核苷类药物有四种,最早上市的是拉米夫定,接着是阿德福韦,第三是恩替卡韦,最后一个是替比夫定。在这四个药物里边,恩替卡韦5年的耐药率只有1.2%,应该说是非常非常低的。
主持人:从降低病毒的速度和强度这方面有哪些优势?
谢雯:据我临床运用的经验,恩替卡韦起效非常快,大概80%的病人可以在两周左右病毒就被抑制到一个非常低的水平。
5. 乙肝耐药问题应早发现早处理
主持人:刚刚我们谈到如何来实现长期治疗目标的时候谈到一个很重要的问题就是耐药的问题,我们使用核苷类药物会出现耐药,具体出现耐药以后对治疗会有什么影响呢?临床上有没有对耐药的一些好方法?
谢雯:耐药是什么意思呢?抗生素出现耐药大家都能接受这个概念,就是有一些抗生素对这个病人是没有用的。抗病毒治疗的核苷类药物耐药也类似,乙肝患者体内每毫升血液中的病毒数可能是十的五次方个,这个量是很大的,在这么大量的病毒里面耐药的病毒是一部分,不是所有的病毒都会变异,就是看谁占主导地位。
如果耐药病毒都占到主导地位,临床上的表现是HBV DNA又上升了,随之转氨酶会出现波动,也就是说肝脏又有炎症了,这样的情况一旦出现,就是说我们治疗过程当中的收益就会明显减低,这个也是有病理报告证实的。一旦出现耐药,会导致炎症的复发、纤维化进展的加速,所以实际上病情的持续获益会有部分丧失。
但是同时也要注意一点,是不是说以前延缓的过程都丧失了?不是,前面有效的这一部分也还是赢得了时间,即便出现了耐药,我觉得也不要过于悲观,这个也是应该注意的。
耐药的出现一定要注意什么呢?早期检测,所以我们现在核苷类药物都要求这个病人每三个月进行一次检测,检测的目的就是及早发现耐药,及早的进行处理,不要导致不好的后果再来进行处理。
6. 情感障碍影响轻松生活
主持人:除了耐药这个治疗障碍以外,您觉得临床上还有哪些障碍可能会影响乙肝患者的轻松生活呢?
谢雯:我觉得除了治疗方面,还有一个就是情感障碍,即你自己对这个疾病认识的正确与否,我觉得是很重要的。我们工作中几乎天天都能遇到这样的问题,比如这个病人来了以后会跟你说,“大夫,我马上要考研究生了,你能不能把我澳抗转阴了,我就能到学校了,如果没有转阴我可能就会有问题。”或者说,“大夫,我找一个朋友,特别满意,但是我男朋友的妈妈让我们赶快分手,你能不能让我转阴了,我们就不用分手了”。这些想法都是非常正常的,但是这个疾病的客观规律不是那么容易人为进行扭转的,所以对乙肝治疗一定要放正心态,第一是要治,第二,要考虑到长期治疗,第三,要考虑到治疗过程中加以观察,随时进行处理,这才是比较客观的态度。
7. 乙肝患者不要过度关注近期指标
主持人:还有一个问题是,我们前面刚开始谈到的,慢性乙肝治疗造成大家非常多的压力,其中一个重要原因就是大家过度关注一些近期指标的变化,比如说非常关注澳抗阳性的转阴,还有转氨酶有没有降低,您觉得这些指标和我们开始谈到的远期的治疗目标是一个什么样的关系?怎么去正确认识近期的治疗目标?
谢雯:近期的治疗目标提示的是一个间接的反映肝脏的情况,比方说转氨酶升高可能间接的反映肝脏的炎症,HBV DNA是反映的病毒复制的数量,这些是我们治疗过程中必须要观察的。但同时你要知道,对转氨酶不仅仅是肝炎病毒才有影响,比如说治疗过程当中你长的比较胖,有脂肪肝了,转氨酶也会轻度波动,并不一定是药物出现问题了。所以在你的近期指标出现一些小的波动的时候,一定要去咨询大夫,要了解这个指标波动的意义代表的是什么。
我们实际上所有的抗病毒治疗,现在总体来说还是追求长远目标,就是说要让肝炎的病人把病毒复制在最低的水平,复制在最低的水平是为了防止慢性乙肝的病人进展到肝硬化、肝癌。对患者来说,虽然到目前为止,我们无法彻底清除乙肝病毒,但是我们现有的治疗能让您延缓10年、20年进入肝硬化,你赢得的时间是应该能够轻松生活的时间。
主持人:长期治疗在我们临床上现有的核苷类药物抗病毒一般至少需要多长时间?
谢雯:现有的指南对于乙肝治疗的疗程没有一个明确的表示,但是我们现在都把乙肝病人分成两大块,一个是e抗原阳性的慢性乙肝,一个是e抗原阴性的慢性乙肝。e抗原阳性的慢性乙肝大概占我们国家乙肝的60%左右,对他们来说他的治疗目标是什么呢?治疗到转氨酶正常,e抗原血清学转换出现且持续一年左右,大概在这个过程当中根据我个人的经验,一般来说都应该是在三年或者三年以上,长疗程我们指的是至少要做一个三年以上的打算。对e抗原阴性的乙肝病人来说,这个疗程可能就更长一些,要有一个持久战的准备。
8. 乙肝抗病毒治疗初选药物要慎重
主持人:除了您刚刚谈到的拥有理性的态度,还有一些治疗方面的问题,能不能给我们患者总结一下,实现轻松生活在治疗方面应该注意哪些方面?
谢雯:我觉得治疗首先要跟定一个比较信任的大夫,这一点我觉得还是比较重要的,因为现在的病人都会这样,先上网去看一看网友对大夫的评价,并且咨询了这个大夫以后,再去问问其他的大夫是什么样的观点,也要看一看其他人的意见,但是这些意见我觉得你自己还要有一个主导,就是你是怎么想的,因为医生之间总体来说我觉得按照指南的规范来做,这个是没有问题的,但是在一些细节上可能各自会有各自的考虑,这个是允许的。
所以我一般在门诊,如果要上一个新的抗病毒治疗的病人,我会建议病人,第一,我要告诉你疗程可能是三年或者三年以上,药物各有优缺点,它的优缺点是什么,我会给这个病人讲的比较清楚。我会给他一个建议,如果不是特别急的病人,我会建议他你可以回家以后再了解一下其他方面的想法,你可以上网,对每个药物可以去了解,下个星期你再到我这个专家门诊来,我们再来商量你可以选定哪种治疗方案。
另外我就觉得初选药物的时候一定要非常慎重。重点要提示的就是三点,第一强效抑制病毒的复制,第二,耐药的机率要比较低,第三,也要考虑病人的实际情况,他是什么样的情况,这个也是要考虑的。所以乙肝病毒的治疗实际上是一个个体化的选择。
9. 专家回答网友提问
主持人:一名网友谈到了一个很重要的问题,就是说情绪上觉得这个病治疗没有希望,您有没有一些方法,因为我们也在谈轻松生活,慢性乙肝可以达到轻松生活,但是怎么能够让他们更容易接受呢?
谢雯:我们发现,慢性肝炎的病人里面有抑郁倾向的病人比普通人要高很多,因为他面临的压力是非常大的:工作的压力,生活的压力,周围人的压力。我觉得生活态度很重要,毛主席有一句诗词,“敌军围困万千重,我自岿然不动”,我经常跟病人说,你如果把这些压力都扛在自己的肩膀上,你的状况只能是恶化的,并不能对你现有的状况有一个改善,相反,如果你把这些压力都放下,树立正确的态度,那么你获得的收益应该是更大一些,就是说在理性治疗以后能够恢复比较轻松的心态,我觉得对肝炎病人来说有的时候真的比药还要管用。
网友:我是大三阳/慢性乙肝的,现在的肝功能正常,炎症也有所改善!我想问.这个病可以转阴的吗?
谢雯:他指的转阴可能是表面抗原的转阴,如果希望他五个标记物都转阴,实际上要看他乙肝病毒的感染是什么时候感染的,这是很重要的,因为国外来说表面抗原的转阴率比我们国家要高一些,这是因为国外母婴垂直传播是一个比较少的情况,而在我们国家母婴垂直传播是我们乙肝感染重要的途径,如果成年以后的感染,表面抗原的转阴有一定的比例,但是母婴垂直传播感染的,表面抗原转阴相对来说机率就会比较少了。
网友:慢性乙肝这个病真的无法治愈么,只能用药物去控制它?
谢雯:乙肝病毒感染在临床上分为两大类,一个叫做急性乙肝,一个叫慢性乙肝。成人以后感染的慢性乙肝,就是肝功能损伤持续迁延6个月以上,到了6个月的时候转氨酶不正常、表面抗原没有转阴就进入到慢性乙肝的范围。如果是在成人以后感染了,在这个阶段用抗病毒治疗还是有可能转阴的,但是感染的时间一定是要相对比较短的时间,这个阶段表面抗原可能会清除,但是这个比例客观来说应该超过不了10%。
网友:慢性乙肝小三阳,平时感觉比较疲劳,体力比较差,这个怎么调整?能不能参加一些篮球比赛这样的激烈项目?
谢雯:对慢性乙肝的病人来说,不建议太过于激烈的运动。也不是说不运动,而是有氧运动,就是说持续时间可能要到40分钟左右,但是强度要比较小的,比方说我们比较推荐的就是散步,并且这个散步绝对不是说慢悠悠的在那走,而是快步走。具体量化的时候我们经常说一小时可以走7公里,如果走不到1小时,走45分钟的话,可以走5到6公里,这是比较好的强度,也是比较好的锻炼。
网友:您刚刚说初治的重要性,我想问初始治疗选择药物以后,怎么看这个药物是否可以接着服用下去?您刚刚说三年的治疗期,是需要持续用药还是中间有一些缓冲期?
谢雯:第一个问题是怎么观察疗效,对选择恩替卡韦的病人,我可能在两周的时候就会让病人检测一下,比如他用药以前十的六次方,到两周以后有的病人可能就测不到了,也有的病人会是减低了十的两次方,这样的病人我们感觉也非常好,但是对起效比较慢的,我们可能建议在12周或者24周进行检测,来看看这个乙肝病毒的复制是不是得到抑制了。
第二,三年的治疗期,这是在病人初治的时候反复强调的,千万不要停止治疗。除非这个过程当中有什么突发事件,比方说病人出差忘带这个药了怎么办,一般我们建议停药的时间不要超过5天,就是说尽可能的不要停,并且停药的时间不要超过5天,超过5天对病人其实就已经有影响。
网友:我是大三阳,是母亲遗传,去年9月开始服用阿德福韦抗病毒,前两月时病毒数由10的7次方降为4次方,上月查病毒反而有所上升.心里很烦,现又加贺普丁,同时用一周了.现在脾厚,有胆囊炎,还有个3厘米的钙灶.心里就更急,因我妈妈现在是肝硬化后肝癌在治疗,因姥姥也是肝癌去世的,年龄都不大,我就觉得自己也会像她们一样,活不长.每次检查结果都会让我伤心几天,觉得自己就要不行了,因为有遗传吧.我不知道是不是抗病毒了就可以延长肝硬化时间,可我觉得对我效果不大,治疗半年多炎症没减轻,有时真想放弃.花大钱还是逃脱不了恶运。
谢雯:实际上这样的病人,初治选择,如果是十的七次方,我觉得初治选择阿德福韦不是理想的方案,因为阿德福韦现在认为是抗病毒治疗程度稍弱的,但是耐药的比例出现比较低的一个药物,所以我们在临床上现在推荐,如果单用阿德福韦治疗应该是DNA在十的五次方以下的病人开始使用,所以这个病人初治又有点往上走,第一次选药应该斟酌一下,其次的问题,治疗到现在还要考虑有没有耐药的情况出现,应该检测一个耐药基因检测,就是看有没有耐药的情况出现了,而不是盲目的再加一个药就可以,这个还是应该要注意的。
10. 谢主任呼吁“慎选第一次、轻松每一天”
主持人:我们的访谈也接近尾声了,最后请谢主任对我们的网友和广大的乙肝患者提一些建议,也重述一下我们轻松生活的概念。
谢雯:对一个乙肝病人,特别是一个慢性乙肝的病人,我觉得“态度决定生活、目标决定选择”,什么意思呢?你的态度会对你的将来有非常大的影响,这个必须要理解。
另外,乙肝患者也必须面对现实,你遇到的障碍可能比普通人要多,怎么绕开这个障碍能够更好的生活,医生可以给你提供帮助。同时你自己也必须重视自己,有一句话叫“自强不息”,慢性乙肝病人也应该有自己的精神支撑点。
最好,要想实现轻松生活还有一点,就是治疗方案的选择,一定要做到“慎选第一次、轻松每一天”。
希望每一个慢性乙肝病人都能够了解它、记住它。
主持人:最后请谢主任再介绍一下出诊时间和地点。
谢雯:我现在是每周三上午8点到12点,下午是1点半到4点,在北京地坛医院出诊。
主持人:我们今天访谈就到此结束,非常感谢各位网友的关注,以及谢雯主任的光临指导,谢谢!