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脂肪肝治疗研究进展
慢性病毒性肝炎合并脂肪肝:诊治思路需多元化
来源: 百济药房药讯 作者:范建高 浏览:
发布时间:2009/10/26 8:42:00
全球超
过5亿的人口存在乙型肝炎病毒(HBV)和
丙型肝炎
病毒(HCV)慢性感染,其中一半以上的HBV携带者在中国,慢性HCV感染在中国亦不少见。然而仅有部分慢性病毒性肝炎患者最终发展为
肝硬化
和
肝癌
。为此,有必要探讨加重慢性病毒性肝炎患者肝组织学损伤以及导致其预后不良和抗病毒治疗应答差的危险因素,而酒精性和非酒精性脂肪肝可能就是这类危险因素
之一。
脂肪肝的潜在危险不容忽视
流行病学调查表
明,脂肪肝已呈全球化流行趋势,肥胖与脂肪肝的关系比过量饮酒更为重要。当前日益增多的主要是与胰岛素抵抗密切相关的非酒精性脂肪肝,后者现已成为发达国家慢性
肝病
的重要病因。在上海、广州等富裕地区,普通成人脂肪肝的患病率已高达15%,并有不断增加和低龄化
趋势。
尽管高
达80%以上的非酒精性脂肪肝可能为单纯性脂肪肝,影响其预后的主要因素是
糖尿病
和动脉粥样硬化以及代谢综合征相关恶性
肿瘤
而非肝硬化,但是如果单纯性脂肪肝已发展到非酒精性脂肪性肝炎阶段或肝脂肪变发生在慢性丙型肝炎和
慢性乙型肝炎
等其他慢性肝病个体,那么肝硬化和肝癌及其相关死
亡将会大大增加。
数量巨大的慢性病毒性肝炎和脂肪肝患者的存在以及每年数以百万计的新发病例,给国家带来沉重的疾病负担,使我国的疾病预防控制体系与医疗救助系统面临巨大压力,对社会稳定以及经济发展有着不容忽视的直接或潜在的危害。为此,急需重视慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的临床诊治及科学研究。
诊断与疗效评估是当前难点
尽管国内外就慢性病毒性肝炎和脂肪肝分别制订了较为详细的诊断标准,但目前所推荐的这些疾病的诊断依据均是排他性的,旨在用于剔除混杂因素来进行临床科研和临床试验。而且,临床上更多的情形可能是嗜肝病毒、酒精中毒和脂肪中毒等两种及两种以上肝损因素混合存在,兼顾生物—心理—社会的现代医学模式,我们应从“一元论”的诊断思维向“多元论”转变。就一特定肝病患者而言,通常很难明确其肝损伤具体的病因、诱因和危险因素或者什么是当前主要与次要的损肝因素。为此,当嗜肝病毒现症感染与酒精滥用、肥胖症及其相关代谢紊乱并存时,对其肝病性质的判断通常非常困难,至今尚乏慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的诊断和鉴别诊断标准。
面对健康查体肝酶增高的原因和慢性肝脏疾病谱的改变,以及多种损肝因素在同一个体的不同组合,推测目前所见肝病患者的临床特征、治疗转归和预后肯定会与原先的慢性病毒性肝炎和狭义的脂肪性肝病有所不同,如何正确处理这些患者已成为当前肝病诊治和疗效评估及监测的难点和热点。尽管肝活检有助于肝损程度及其病因的判断,但是如果没有全面收集临床资料,客观分析和评估相关检查结果并观察戒酒、减肥和抗病毒治疗的反应,那么我们就很可能对患者肝病的性质做出片面甚至是错误的判断。
抗病毒治疗与基础治疗相互配合
尽管肝脂肪变可能并
不影响基因3型或2型丙肝患者干扰素的抗病毒治疗应答,并且成功的抗病毒治疗还可使肝脂肪变消退(除非患者同时合并肝脂肪变的其他危险因素),但是肥胖、酒精滥用和肝细胞脂肪变肯定可影响基因1型和4型丙肝患者干扰素抗病毒治疗的持续病毒学应答。肥胖、饮酒和肝脂肪变理应也会影响乙肝患者抗病毒治疗效果,戒酒、减肥、防治肝脂肪变则可望改善肝组织学损害并提高抗病毒治
疗效果。
抗病毒治疗对于慢性病毒性肝炎患者虽然非常重要,但是多数患者仅在戒酒、减肥等基础治疗半年后,再根据需要决定是否有必要抗病毒治疗。抗病毒治疗无效者,需警惕代谢紊乱和酒精中毒可能是其肝损的主要原因。合并高脂血症和脂肪肝的慢性病毒性肝炎患者可安全接受减肥手术和他汀类降血脂药物治疗,以防止糖尿病和动脉硬化相关并发症。对于合并肥胖和脂肪肝的慢性病毒性肝炎患者,成功减肥可能在不影响血清病毒滴度和亚型的情况下,显著改善此类患者的肝损伤。
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