09年美国肝病学会酒精性肝病诊疗指南(四)ALD长期管理

    七、ALD的长期管理

    1、营养疗法：蛋白质-热量营养不良在ALD中很常见，并且与肝硬化的主要并发症（感染，脑性肝病和腹水）的发生概率增加有关，并提示预后不良。伴有严重营养不良或肝功能失代偿的酒精性肝硬化患者经过3-4周的肠内营养，与接受标准口服营养相比，似乎改善了生存率、肝性脑病、肝功能、Child-Pugh评分等。在长期的研究中，慢性肝性脑病患者经过3-6个月饮食中补充支链氨基酸，与补充酪蛋白比较，支链氨基酸组改善了肝性脑病、氮平衡以及血清胆红素。肝功能失代偿的酒精性肝硬化患者，每日补充蛋白质和4.184kJ（1千卡）热量超过1年，可减少了住院患者的感染率。

    给予酒精性肝硬化患者肠内或经口途径长期、规律的营养支持治疗，可改善患者的营养状态。尽管还存在争论，营养疗法可能会预防肝硬化患者的并发症。均衡营养、强调早餐和夜间小吃，以及高于正常营养摄入[蛋白质1.2-1.5g/kg，热量133.888-167.36kj（32-40千卡）/kg]的规律进食似乎是有益的。在急性疾病的间歇期或潜在的慢性肝病加重期，超过正常的蛋白（1.5g/kg）和热量[167.36kJ（40千卡）/kg]摄入可以改善蛋白热量营养不良。

    2、内科治疗：Cochrane评价了丙基硫氧嘧啶（PTU）用于ALD的临床对照试验，结果没有显示PTU在ALD患者在全因死亡率、肝脏相关病死率、肝病的并发症以及肝脏组织学与对照组有差异。补充S-腺苷蛋氨酸（谷胱甘肽的前体）可能有益，能明显地改善了患者的生存率。但Cochrane根据9项434例不同分期的ALD患者随机对照试验的数据进行评价，没有显示S-腺苷蛋氨酸对于ALD患者的全因死亡率、肝脏相关的死亡、并发症以及肝移植有任何明显的益处。

    有抗炎和抗纤维化作用的秋水仙素，在酒精性肝硬化患者经过治疗后，在连续肝脏或组织检查切片上纤维化有改善。但Cochrane系统通过1714例患者，包括酒精性肝纤维化，AH和（或）酒精性肝硬化患者，以及病毒引起的隐源性肝纤维化和（或）肝硬化患者的15项随机试验进行荟萃分析，没有显示在总体病死率、肝病相关病死率、肝功能以及肝组织学有益处。此外，由于秋水仙素治疗，还增加了不良效果的风险。

    靶向抑制剂TNFα从而抑制细胞凋亡对AH的治疗可能有效。沙利度胺、米索前列醇、脂联素以及益生菌等，在初步报道中显示有抗细胞因子特性。虽然很有希望，但这些药物都不能作为ALD及AH的常规治疗，除非有进一步的有效性证据。

    3、补充和替代治疗：在奶蓟中提取到的活性成分水飞蓟素，其抗氧化性能认为可以保护ALD患者。应用水飞蓟素治疗ALD的6项试验中，显示它能使肝功能恢复正常以及肝脏组织学改善。一项研究显示，在生存率上比对照组可能有所改善。然而13项ALD或其他肝病患者使用水飞蓟素的系统性Cochrane评价以及荟萃分析显示，研究的总体方法学偏低。根据很少的一些高质量研究，奶蓟并没有显著地影响ALD患者疾病的进程。

 

    八、ALD的肝移植

    在西方国家，慢性肝病中ALD是第二位进行肝移植病因。由于ALD的饮酒史的自我评价，再次饮酒和依从性差，以及器官来源短缺等，估计多达95%的终末期肝病患者在作为正式肝移植备选之前，并没有经过酒精相关的正规评估。

6个月的戒酒已经推荐作为接受肝移植的最低标准，在这个期间如果能够解决酒精依赖和充分的临床改善，有可能避免进行肝移植。但这个合适戒酒期限的要求并不能精确地预测肝移植备选者将来是否再饮酒。尽管酒精相关肝病患者接受肝移植的总体生存率与非酒精相关的肝病患者相似，ALD患者在肝移植期间病情会更重、重症监护的时间较长、以及需要更多的血液制品，移植前给肝脏这个恢复期也是很重要的。

    ＡＬＤ接受肝移植的患者在移植后很可能再次饮酒，移植后3-5年再次饮酒（定义为肝移植后任何的酒精摄入）的概率是11％-49%，一般来说，接受肝移植的ＡＬＤ患者仅有很少一部分回复到大量食用酒精或酒精滥用。随访困难以及治疗依从性差仅出现在很少的一部分患者中，ALD患者移植排斥率与非ALD者相似。

    仍然未解决的一个重要问题是AH患者的肝移植，他们通常会从移植（备选人）中排除掉。一项离体回顾性肝脏组织学分析研究，强烈显示肝移植后叠加的AH并没有使预后变得更差。活体供体移植以及扩展标准供体肝移植的情况很可能会增加对这一问题的讨论。

 

    推荐意见：

1、  临床医师应该询问患者饮酒情况，以及怀疑可能滥用或过量使用酒精，应该使用结构量表进行调查和进一步评估（I类，C级）。

2、  在酒精滥用或过量使用史以及有肝病证据的患者，应该做进一步的实验室检查以除外其他病因和确立诊断（I类，C级）。

3、  或有相关症状的患者，应该酌情筛查其他终末器官损伤的证据（I类，C级）。ALD

4、  对临床诊断的重型AH、拟接受治疗的患者，或有其他潜在的疾病使ALD的诊断存在某种不确定性的情况下，应考虑做肝脏活组织检查。这项决定的实施医疗单位对凝血功能障碍患者进行肝脏活组织检查的专业技术和能力、疾病的严重程度以及计划选择的治疗方式（I类，C级）。

5、  临床高度疑似AH时，应该采用Maddrey辨别函数及其他临床数据，对不良预后的风险大小进行评估；连续进行终末期肝病模型（MELD）评分可动态评估患者的病情也具有判断价值（I类，B级）。

6、  有酒精引起肝病证据的患者，建议必须严格的戒酒。因为持续的酒精使用与疾病进展有关（I类，B级）。

7、  对于酒精滥用或酒依赖但已经戒酒的患者，为降低再次饮酒的可能性和获得戒酒状态，应该考虑对患者进行咨询辅导联合应用纳曲酮与阿坎酸（I类，A级）。

8、  建议所有AH患者应该完全戒酒。（I类，B级）。

9、  所有AH或进展期ALD的患者，均应进行营养缺乏（蛋白质-热量营养不良）、维生素和和微量元素缺乏的评估。对病情严重的患者应该积极进行肠内营养治疗。（I类，B级）。

10、              轻到中度酒精性肝炎定义为：Maddrey评分＜32，不伴肝性脑病，在住院的第一周内出现血清胆红素改善以及MDF评分下降。这类患者应该密切观察，除营养支持和戒酒外，其他特殊的药物干预可能是不需要的，也是无益处的。（III类，B级）。

11、              病情严重（MDF评分≥①32，伴有或不伴有肝性脑病）且没有激素使用禁忌征的患者应该考虑4周疗程的波尼松龙（40mg/d，28d，然后停药或2周内逐渐减量）。（I类，A级）。

12、              病情严重（MDF评分≥①32）的患者，如果有激素治疗的禁忌症，可以考虑已酮可可碱的治疗（400mg，3次/天，口服，4周）。（I类，B级）。

13、              酒精性肝硬化患者应该接受规律的间隔摄食，强调夜间小吃和早餐来改善氮平衡（III类，A级）。

14、              丙基硫胺氧嘧啶和秋水仙素不适用于ALD患者的治疗，S-腺苷蛋氨酸仅用于临床试验（III类，A级）。

15、              对于急性或慢性酒精相关疾病的治疗，已经证明补充或替代性药物的治疗不能取得令人信服的证据，除临床研究之外不应该应用补充或替代疗法（III类，A级）。

16、              正如其他的失代偿肝病患者一样，在经过仔细、谨慎的医学和社会心理学的评估（这个正确评估应该包括一个正式的长期戒酒可能性报告）候选资格后，符合条件的终末期酒精性肝硬化患者可考虑进行肝移植。（I类，B级）。

 

 

（收稿日期：2010-02-03）