导读:多种因素引起的脂肪肝在我国已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病,不同程度的影响着许多人的健康。脂肪肝是肝细胞内脂肪沉积的病理综合症,不同的脂肪肝患者病情差异较大,有的没有明显不适症状或特殊表现,可能不会引起注意与及时就诊。
脂肪 肝作为肝脏的病理损害,若没有及时治疗,会进一步向脂肪性肝炎、脂肪性
肝纤维化与
肝硬化发展,造成肝脏结构与功能的严重损害;另外,
脂肪肝与血脂紊乱、胰岛素抵抗等密切相关,脂肪肝的发展也可引起或加重
糖尿病、代谢综合症、心血管疾病等疾病。因此积极防治脂肪肝有重要意义。
脂肪肝的防治应采取综合措施。首先要倡导健康的生活方式,摈弃不良生活习惯,如通过合理饮食、运动锻炼、
减肥戒酒等,可较好控制单纯性脂肪肝。其次,积极纠正控制一些病因,如停止肝毒性药物的使用,控制血压、血糖、血脂等。当然,对于病变程度较重或病情较复杂的脂肪肝,还是需要积极合理的药物治疗。中药由多成分组成,具有调节多个病理环节的“整合”作用,对脂肪肝具有较好疗效,中药(辨证使用中药方剂与部分中成药、)单独或联合西药应用是常用脂肪肝的常用治疗方法。
中药合理应用的基础在于辩证分型、因人制宜,但是脂肪肝作为一种疾病,又往往具有共性证候特点,因而病证结合、中西结合而中药为主的方法对脂肪肝治疗简便有效。
首先,我们需要“辨病”。通过病史了解、理化检测,判断患者所患的病是脂肪肝,而不是病毒性肝炎或肝硬化等。引起该病的病因会有多种多样,但是病理机制却有相同点,即中医学上所说的“病机”有共同之处,这个病机犹如一根主线、贯穿疾病的始终。根据文献资料与个人体会,这个共性病机主要在于“脾虚血瘀”。因为脂肪肝多见肝脏或脾脏肿大,并多有肝区胀闷不舒、或胸闷气短、疲惫乏力等感觉,属于中医肥气或积证的范畴。无瘀不成积,血瘀痰浊是其重要病邪;而中医脾为后天之本,气血生化之源,脾气虚弱又往往是导致血瘀痰凝的原因。针对这种共性病机,需要采用共性治疗方法,即无论患者的特定表现与个别证型如何,均可加用“健脾活血”作为一个基本用药治疗。常用健脾药有黄芪、党参或太子参、山药、扁豆、白术等,活血药如制大黄、延胡索、丹参、赤芍、郁金等。
其次,要“辨证”,即区分该病的不同证型。由于患者年龄、性别、病因、工作生活背景等情况不一,脂肪肝表现不同,可分为不同类型,即中医证型。目前脂肪肝有多种分型方法,结合文献资料与个人体会,常见者大致有以下3种,并结合病案举例说明如下。
一、湿热内蕴型。多为中青年单纯性脂肪肝,活动少,体型胖,饮食不规律,常感口干口苦口臭、全身困重、上腹或肝区胀闷、小便黄或泡沫、大便不爽、舌质红苔黄腻等。可清热利湿,健脾活血,方用“三仁汤或甘露消毒丹”加减,药物如黄芩、柴胡、杏仁、茵陈、白豆蔻、苏梗、虎杖、薏苡仁、滑石等,另加健脾活血药物。湿热容易弥漫“三焦”,在上则表现为口苦口干,在中则为胁痛脘闷,在下则为二便异常等,因此应注意宣上、畅中、渗下,以清化湿热。中成药“
双虎清肝颗粒”由双花、虎杖、黄连、丹参、半夏等组成,有清热利湿行气活血之功,虽然适应症主要为湿热内蕴
慢性乙型肝炎,但是中医认为证同治亦同,可以异病同治。本人近期用该药物治疗单纯性脂肪肝患者15余例,收到良好效果。同样清热利湿的“胆宁片”对脂肪肝也具有较好效果。例如,张XX,男,36岁,经常办公室加班与应酬饮酒,体型较胖,仅肝区疼痛,口苦便干,疲倦等,查血ALT90IU/L、GGT86IU/L、尿酸480mmol/L、甘油三酯6.6mmol/L、胆固醇7.2mmol/L,病毒标志物均阴性,B超示脂肪肝。诊断为脂肪肝湿热内蕴型,中药处方为:黄芩9(克,下同)、柴胡9、杏仁6、白豆蔻6、苏梗12、虎杖15、薏苡仁15、碧玉散(滑石、甘草、青黛)15、金钱草15、太子参15、白术15、莲子心6、制大黄9、丹参15、赤芍15、郁金15,1周后加减药物,共3个月。甘草酸2#(150mg),2次/天,用药1月。并嘱减少饮酒、加强运动。3月后症状消逝,肝功能与血脂等恢复正常。
二、肝肾亏虚型。多为绝经前后妇女,亦多体型较胖,常有面部热烘感、或潮热、容易出汗、口渴咽干,头晕耳鸣、腰背酸软、倦怠乏力、或情绪异常、大便干结不畅等。调查发现,较之年轻女性围绝经期妇女的高脂血症与脂肪肝发生率明显增加,并超过同龄男性,而外源性雌激素可治疗模型动物的脂肪肝,说明雌激素与脂肪
肝病理密切相关。中医认为绝经前后肾气渐衰,冲任亏虚,但以肾阴亏虚为主。对该患者治疗上宜滋阴清热,方用当归六黄汤合一贯煎加减,药物如当归、生地、沙参、山茱萸、当归、丹皮、知母、黄柏、黄芩等。例如,许XX,女,58岁,已绝经6年余,脂肪肝与
高血压史多年,近感头晕耳鸣、口干咽躁、心烦易怒、肝区胀痛、梦多易醒、大便干结,血压160/100mmHg,查血ALT65、GGT76、甘油三酯(TG)4.4、胆固醇(TC)7.8,病毒标志物均阴性,B超示脂肪肝。诊断为脂肪肝—肝肾亏虚型,中药处方为:生地15、北沙参15、天麦冬各15、山茱萸9、当归15、丹皮6、知母9、黄柏9、浮小麦15、生牡蛎30、炙黄芪15、太子参15、制大黄9、丹参15、赤芍15、益母草15,加减用药。氨氯地平片1#(5mg),1次/天。3月后诸症缓解,肝功能与血脂基本正常。需要说明的是,虽然此型中阴虚火旺多见,但也有属于肾阳不足的患者,需要用右归饮等兼补肾阳。
三、阴虚湿热型。中老年人多见,多具有糖尿病、高血压、
高血脂等代谢综合征的病史,表现较为复杂,往往既有口苦、胁痛等湿热证表现,又有舌红少津等阴虚、甚或肢冷畏寒的阳虚表现,需要根据具体情况,采用益气养阴、或/和清热利湿、或/和温阳化气的治法,兼以健脾活血,方用当归补血汤、肾气丸、茵陈蒿汤等加减,药如黄芩、丹皮、知母、附子、桂枝、大黄、生地、麦冬、沙参等。例如:张XX,男,62岁。高血糖、高血脂、脂肪肝病史,曾治以降糖降脂(二甲双胍/辛伐他汀),长期清淡饮食。刻下形体消瘦、肝区胀痛,右胁寒冷不适,视物模糊,肢软乏力甚,大便干结。舌质淡红,苔白中根厚腻,脉缓沉。检查:ALT86,TBIL28.6(μmol/L);空腹血糖12.1/2h餐后血糖16.2(mmol/L);TG:17.2,TC:12.6.B超:肝脂肪浸润。诊断为脂肪肝、II型糖尿病、代谢综合症。处理:进食含蛋白质的食物,勿食内脏等。二甲双胍500mg,Tid。中药清热祛湿,活血健脾:黄芩9、柴胡9、杏仁6、蔻仁6、生薏苡仁15、生地15、天麦冬各15、熟大黄9、玄胡12、枳壳12、丹参15、赤白芍各15、生黄芪15、太子参15、川朴9、陈皮6、苏梗12,7副。1周后饮食增进、腹中雷鸣、肝区胀痛缓解,但仍大便干结,乏力等,血糖血脂无明显改变。处理:中药益气养阴、活血健脾,重用黄芪(30-40),加用太子参、白术、生地、天麦冬、当归、赤芍、生大黄等。另外,吉非罗齐300mg,qd;格列吡嗪5mg,Bid;阿卡波糖50mg,Tid,停用二甲双胍,1月后精神好转、体重增加、乏力明显改善、视物清楚、大便通畅。ALT复常、TG4.1、TC5.3、空腹血糖7.5-8.3/2h餐后血糖12-13、HbAc17.8.继续加减治疗,3月后病情稳定,肝功正常,血脂血糖接近正常,降糖药减量。该病情较复杂,故先以清热利湿,除其实邪,并为后续之补益药物“开路”;继之益气养阴,并配合小剂量降脂、降糖药物,故能收到较好效果。此外,非所有的脂肪肝都要用蛋白质很少的清淡饮食,营养不良也导致脂肪肝。
最后需要指出的是,中药也有毒性,而脂肪肝是药物性肝损害的一个重要表现,因此不能盲目滥用中药,以免加重肝脏负担或引起肝毒性损害。脂肪肝的发生发展受多种因素的影响,发病机理复杂,目前尚无特异性的治疗方法,这里所言的中药为主,并非排斥其他治疗;相反,需要根据情况,积极采用综合措施,尤其是非药物疗法,以纠正各种发病或病理因素,促进患者康复。