(北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心 王贵强)
乙型肝炎病毒(HBV)严重威胁人类健康。目前全球约有4亿慢性HBsAg携带者,每年约有100万人死于HBV感染相关性肝脏疾病。自从新生儿乙肝疫苗接种纳入计划免疫以来,我国HBsAg阳性率有1995年的9.75%减低到2006年的7.18%,乙肝预防取得了重大成果,但由于我国人口众多,乙肝防治形势仍然严峻。感染HBV患者中约30%表现为慢性乙型肝炎,反复或持续疾病进展,每5年有10~20%将发展为肝硬化,部分患者可进展为失代偿肝硬化和终末期肝炎,以及肝细胞癌。今年来,由于核苷(酸)类似物和聚乙二醇化干扰素的临床应用,可以有效的控制疾病的进展,因此,对慢性HBV感染者应该高度重视,及时发现疾病活动,及时抗病毒治疗,减少疾病进展,防止肝硬化、肝癌发生,提高生活质量,降低病死率。
中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病分会组织全国专家,根据慢性乙型肝炎预防和治疗的最新循证医学证据,结合抗病毒治疗药物的进展,于2005年编写和发布了我国首部《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称《指南》),首次系统全面的介绍了慢性乙型肝炎预防和治疗的最新进展和治疗建议,明确了抗病毒治疗在慢性乙肝治疗中的重要地位,大大提高了我国慢性乙肝防治水平。自2005年版《指南》发布以来,抗病毒治疗药物,治疗理念和临床研究结果又了诸多进展,因此,需要适时更新以更有效地指导临床医生更合理治疗,获得更佳治疗效果。
2010年12月10日,中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会联合发布了更新版《慢性乙型肝炎防治指南》,更新版《指南》仍然是两个学会组织全国专家反复讨论,是集体智慧的结晶。总结了5年来国内外慢性乙型肝炎预防和治疗最新证据,参考国际相关指南和规范,结合我过抗病毒药物现状,兼顾实用和可操作性,对慢性乙型肝炎防治的热点和难点问题进行了系统阐述。
更新版《指南》中,治疗部分有了较大的更新,要点如下:
1、慢性乙型肝炎抗病毒治疗适应证除上一版内容外,增加了肝组织学检查纤维化≥S2者应该给予抗病毒治疗;对达不到治疗标准但持续HBV-DNA阳性者,若ALT大于ULN且年龄﹥40岁者,也应考虑抗病毒治疗;若ALT持续正常但年龄较大者(﹥40岁),应密切随访,最好进行肝活检;动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者,建议进行肝组织检查,必要时给予抗病毒治疗等。放宽了代偿性肝硬化患者抗病毒治疗的适应证,即HBeAg阳性者HBV-DNA≥104拷贝/mL,HBeAg阴性者为HBV-DNA≥103拷贝/mL可以开始抗病毒治疗,对于HBV-DNA可检测到但未达到上述水平者,如有疾病活动或进展的证据、且无其它原因可解释,在知情同意情况下,亦可开始抗病毒治疗的开展活动者A2-99ing。
2、对原有抗病毒药物拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和聚乙二醇干扰素(PegINF)α-2a相关的最新临床研究数据进行了补充,增加了2006年后再我国上市的药物,包括替比夫定、聚乙二醇干扰素(PegINF)α-2b,同时对已经在美国和欧洲上市治疗慢性乙型肝炎的替诺福韦进行了简要介绍。
3、在干扰素疗效的预测因素中增加了HBV基因A型和治疗12周或24周时,检测不到HBV-DNA做为预测疗效的指标之一。同时指出,在PegIFNa治疗过程中,可以应用HBsAg或HBeAg定量检测预测治疗应答。
4、有关核苷(酸)类似物抗病毒治疗疗程和相关问题的处理进行了较大的更新。强调了抗病毒治疗的长期性,提出“延长疗程可以减少复发”的建议;根据现有循证医学证据,明确提出了“预测疗效和优化治疗”的概念,肯定了“治疗早期病毒学应答情况可预测其长期有效和耐药发生率”;强调了患者依从性的重要性;对核苷(酸)类似物治疗的副作用及其处理进行了详细介绍等。
5、对核苷(酸)类似物耐药的预防和治疗进行了较详细阐述,包括严格掌握治疗适应症;谨慎选择核苷(酸)类似物,如条件允许,开始治疗时选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物;对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量者,宜选用强效低耐药的药物,或尽早采用无交叉有耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗;在治疗中密切监测,一旦发现耐药尽早给予救援治疗;应避免单药序贯治疗等。
6、特殊人群的抗病毒治疗内容有较大的变化,增加了HIV/HBV合并感染以及孕妇慢性乙型肝炎的抗病毒治疗策略,建议对乙肝肝衰竭和乙肝相关肝细胞癌进行抗病毒治疗,对接受化疗和免疫抑制剂治疗患者预防抗病毒治疗的指征和疗程等进行了较详细的阐述。
7、新版《指南》进一步强调监测和随访的重要性,并细化了监测的内容和随访时间等。
新版《指南》希望能够规范慢性乙型肝炎预防=诊断和治疗实践,但临床医师需结合临床实际情况综合判断,制定合理的治疗方案。新版《指南》也留下了许多发挥的空间按,鼓励临床医生进行积极有益的探索。正如在《指南》前言中指出的,“本指南在帮助医生在乙型肝炎诊断和预防工作中作出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在面对某一患者时,应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识,临床经验和可利用的医疗资源,制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况,继续对本指南进行不断更新和完善”。