(2005年最新报告)
用什么药物和何种策略
目前已经批准治疗
慢性乙型肝炎的药物其长期持续疗效有一定的限度,因此在选择药物时需要仔细权衡疗效应答的几率、病人的年龄、疾病严重程度、不良反应和并发症等。在确定的疗程,干扰素α(IFN-α)和聚乙二醇干扰素α(PegIFN-α2a)所达到的持久应答率比
拉米夫定或阿得福韦高。但IFN和PegIFN的不良反应较多,需密切监测。除了肝脏失代偿的病人外,常规IFN、PegIFN-α2a、拉米夫定或阿得福韦均可考虑为起始的治疗。根据病人的病情、肝功能、作用的快慢、不良反应、药物价格和病人的选择,作出个体化的用药选择。
无论HBeAg阳性或阴性,成人或儿童,有病毒血症伴有ALT>5ULN的病人,推荐拉米夫定,特别适用于涉及肝脏失代偿者。阿得福韦可以是另外一种选择,
但其抑制强度和作用速度略逊于拉米夫定。虽然IFN疗法对ALT高水准病人也更有效,但不建议在这种情况下应用,因为不是立即有效和可能使病人出现失代偿。
肝硬化病人在用IFN后的肝炎发作可导致失代偿。
对于HBeAg阳性、ALT水平介于2-5×ULN的病人,选择常规IFN、PegIFNα2a、拉米夫定和阿得福韦哪一种治疗还不很明确,以上药物均可选用。医师和病人在选择药物时需考虑每种药物的差别、价格等因素。
一般来说,不推荐在IFN或拉米夫定治疗前先用皮质激素诱导,只有在资深专家的医学中心才可审慎地使用,且不能用于进展期地病人。
对于ALT间歇或持续增高、HBeAg阴性、肝活检有中度至重度炎症和纤维化、HBV-DNA>105拷贝/ml的病人。应用为期12个月的干扰素或PegIFNα2a的持续疗效高于相同疗效的拉米夫定。拉米夫定和阿得福韦是另一种选择,当用拉米夫定时,需要权衡长期应用产生的耐药性病毒变异。应按个体化的基础,根据疾病严重程度、肝炎发作的病史、肝脏功能、不良反应、药物价格和病人的选择作用用药的抉择。
建议5:慢性乙型肝炎病人可以采用常规或聚乙二醇干扰素(Ⅰ)、拉米夫定(Ⅰ)、阿得福韦(Ⅰ)治疗,也可采用α1
胸腺肽(Ⅱ)。如果病人有失代偿性
肝病,建议选用拉米夫定(Ⅱ)。
聚乙二醇干扰素α2b尚无在HBeAg阴性病人中的研究结果,尚没有被批准用于治疗慢性乙型肝炎。
如何监测
为了使治疗更具有最佳成本/效果,治疗后的充分监测至关重要。
建议6:治疗期间,ALT、HBeAg和/或HBV-DNA应至少每3个月检测一次(Ⅰ)。如用阿得福韦,应检查肾功能(Ⅰ)。在IFN治疗期间,必须监测各种不良反应(Ⅰ)。
建议7:在治疗结束后,ALT和HBV标志物(包括HBV-DNA)在最初的3个月应每月检测1次,以监测早期的复发。然后每3个月(主要针对肝硬化病人和哪些HBeAg/HBV-DNA仍然阳性病人)或6个月(针对有应答者)检测1次(Ⅱ)。对于无应答者,需要进一步的监测以发现延迟应答或当达到适应症时计划进行再治疗(Ⅱ)。
何时停止治疗
HBeAg阳性病人,不论有无应答,IFN疗法推荐疗程为4-6个月;HBeAg阴性病人为12个月。停用IFN或建议观察6-12个月,了解延迟应答和应答持久性,以便考虑是否需再治疗或其它治疗。α1胸腺肽的疗程为6个月,停药后观察12个月。
鉴于随着疗程延长,拉米夫定所致的YMDD变异也增加,如病人治疗后连续2次,间隔6个月,HBeAg血清学转换伴有HBV-DNA PCR法阴性或至少<105拷贝/ml,建议可停药。拉米夫定治疗1年后,如HBeAg仍阳性,应根据个体的临床/病毒学应答和疾病程度考虑继续用药或停药。拉米夫定可继续应用直至达到终点疗效或出现YMDD变异改用阿得福韦。对于HBeAg阴性病人,最合适的疗程尚不明确,是否停药可根据临床应答和肝病程度来决定。
建议8:IFN目前推荐疗程:HBeAg阳性病人为4-6个月,而HBeAg阴性者则至少12个月(Ⅰ)。对HBeAg阳性和阴性的病人,PegIFN的推荐疗程分别为6个月(Ⅱ)和12个月(Ⅰ)。α1胸腺肽在HBeAg阳性(Ⅰ)和阴性(Ⅱ)病人中的推荐疗程均为6个月。
建议9:拉米夫定或阿得福韦治疗的推荐疗程至少为1年(Ⅰ),对HBeAg阳性病人,当2次至少间隔6个月的检测,HBeAg血清学转换并伴有HBV-DNA检测不出时,可以停药(Ⅱ)。对HBeAg阴性的病人,当3次至少6个月检测,HBV-DNA(PCR法)测不出和ALT正常时可以停药(Ⅱ)。
特殊情况病人的治疗
每个HIV病人如果有活动性HBV复制和ALT增高可考虑治疗。根据病人的HIV状态决定治疗的需要。如HIV尚不需治疗,可考虑对HBV用阿得福韦10mg/天单一疗法;但不宜用拉米夫定或替诺夫韦(Tenofuvir)的单一疗法,因易产生HIV耐药性。如病人的HIV感染已经在治疗,建议在高活性抗逆转病毒疗法中运用替诺夫韦或拉米夫定/替诺夫韦联合。
建议10:HIV感染者如不需治疗,优先用阿得福韦或IFN(如CD4>400),如病人的HIV在治疗中,抗逆转录病毒治疗方案中应包括替诺夫韦或拉米夫定/替诺夫韦联合(Ⅱ)。
在失代偿肝病病人,IFN常因有严重不良反应通常为禁忌或需减量治疗。
建议11:具有明显的或即将失代偿性肝病的病人以拉米夫定为首选(Ⅱ)。
在免疫受损的病人,包括进行免疫抑制治疗或化学疗法的病人,HBV的再激活应认为是严重的并发症。HBV激活通常发生于化疗的最初2个或3个疗程周期。在明显黄疸和失代偿出现以前,早期应用拉米夫定治疗是有效的。在化疗期间预防性抑制HBV是一个合理的措施。目前尚无阿得福韦预防性治疗的报告。
建议12:在接受免疫抑制治疗或化疗前,病人应查HBsAg(Ⅲ)。如HBsAg阳性,在开始治疗前应预防性的给予拉米夫定,在免疫抑制治疗或化疗停止后,拉米夫定至少要用6周或以上(Ⅱ)。
正在用拉米夫定治疗的病人出现YMDD变异,一般是继续用拉米夫定以进一步抑制或防止回复野生株。考虑到YMDD变异株的不良后果,以及发生一些YMDD变异株复制缺陷的完全恢复。2个亚洲的研究建议停用拉米夫定。他们认为继续应用拉米夫定无益处,且停药后是较安全的。如有阿得福韦供应,可加用或改用阿得福韦。如果不能获得“挽救治疗”药物,可选择停用拉米夫定及密切监测。
建议13:拉米夫定治疗过程中如出现耐药性,可换用阿得福韦(Ⅰ)。如果无法获得替补的药物,只能选择停用拉米夫定并密切观察(Ⅱ)。
对于同时感染HCV和/或HDV病人的治疗,目前资料有限,需进一步的研究。