精神分裂症是一种钱眼性、高复发率和高致残率的精神疾患,5年复发率高达80%,不按照医嘱服药等服药依从性情况与精神分裂症患者的复发相关。有关精神分裂症的治疗中断率和依从性的研究在国内外的研究中均有报道。我们通过病例调查及电话访谈的方式,对住院精神分裂症患者出院后1年的用药情况及病情进行调查,旨在了解在自然非干预状态下精神分裂症患者的服药依从性及复发率。
对象和方法
一、对象
选择选择北京大学第六医院、河北省第六人民医院、辽宁省锦州市康宁医院、北京回龙观医院4家精神病院住院治疗的精神分裂症患者。入组标准:符合国际疾病与相关健康问题统计分类第10版(The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision)精神和行为障碍诊断标准;分型不限;男女不限;年龄≤65岁。共入组539例,完成病历调查部分的有效问卷有537例,完成电话调查458例。所有参与本研究的患者或家属均对本研究知情同意并签署知情同意书;本研究获得北京大学第六医院伦理委员会审核批准。
二、方法
1. 研究工具:调查问卷由以上4家医院根据临床用药治疗的实际情况联合设计,为药物治疗的回顾性调查问卷,分为病历调查部分和电话调查部分。按出院当月后推1年的情况进行调查。抽样方法:由以上4家医院随机抽取在规定时间跨度内(2009年1-8月)的任意2个月在各院出院的精神分裂症患者的整体作为研究对象。根据各医院档案室的现有资料完成整体的病历调查部分,获得患者的一般人口学资料并采集精神病史;后根据病史中记录的联系方式对患者及家属进行电话访谈,完成电话访谈部分,以获得患者用药依从性和疾病复发情况。依据调查结果对获得的资料进行回顾性分析,比较用药依从患者与不依从患者(部分及完全不依从)精神分裂症复发率的差异,并分析可能影响用药依从性及复发率的因素及两者之间的关系。
2. 依从性及复发率标准:完全依从:按医嘱服药或未按照医嘱服药的天数<1周;部分依从:1年中未按医嘱服药≥1周但<6个月,停药<1周;完全不依从:拒绝服药、自行停药≥1周或已≥6个月不按照医嘱服药;依从率-(完全依从患者数/被调查者总数)×100%。复发标准:参考Hough等关于复发的标准,依据患者或家属对病情的报告及问卷调查者的评估,主要表现:银病情波动增加抗精神病药剂量和种类;因病情波动增加就诊次数货需要住院;症状加重需要加强看护以防发生意外或危险。所以调查均由以上4家医院的4位经过培训的专业临床医师完成,病历部分及电话调查部分均有同一人完成。
3. 统计学处理:应用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用t检验、ANOVA方差分析方法,用均数±标准差(
結果
一、一般人口學及精神病史
537例完成病历调查部分的有效问卷患者中,男244例,女293例,男女性别比例0.83:1;平均年龄(33±12)岁;吻合程度:高中及以下424例(79.0%);职业:无业货从事体力劳动的农民和工人406例(75.6%),干部19例(3.5%),学生69例(12.8%),技术人员40例(7.4%),缺失数据3例;工资收入:月收入<3000元的有200例(37.2%),≥3000元的有89例(0.2%),其他有248例被调查者不愿透露自己的收入情况。居住地:居住城市者有279例(52.0%),居住乡村者有255例(47.5%),3例确实数据;婚姻状况:未婚258例(48.0%),已婚215例(40.0%)。平均病程(8±8)年;平均住院次数(2±4)次;分型:偏执型332例(61.8%),未分化型138例(25.7%),青春型6例(1.1%),紧张型5例(0.9%),单纯型1例(0.2%),其他未给予分型者52例(9.7%);平均住院时间(76±130)d;出院时已好转的有414例(77.1%),痊愈81例(15.1%);97.8%的患者出院后需要继续应用抗精神病药,其中单一用药379例(70.6%),联合用药者146例(27.2%),12;例数据缺失;使用利培酮234;例(43.6%),氯氮平107例(19.9%),奥氮平83例(15.5%),奎硫平69例(12.8%),奋乃静45例(8.4%),阿立哌唑34例(6.3%),氟哌啶醇23例(4.3%),舒必利20例(3.7%),帕利哌酮15例(2.8%),氯丙嗪18例()3.4%,齐拉西酮17例(3.2%)。
二、依从性和复发情况
458例完成电话调查部分的精神分裂症患者中,出院1年后服药完全依从的有265例(57.9%),部分依从的有79例(17.2%),完全不依从的有110例(24.0%),4例缺失。不依从患者中,自行减量、换药及停药的有191例(41.7%)。减量者中医生建议的有61例(61/123,49.6%),因“自己感觉病好了而减量”的有36例(29.3%),银药物副作用而减量的有17例(13.8%),因其他原因减量的有9例(7.3%)。换药者中因“对原来住院时所用药物疗效不满意”28例(28/68,41.2%),因不良反应22例(32.4%),在医生指导下换药的有11例(16.2%),因经济原因5例(7.4%),其他2例。停药的原因中“认为病已经痊愈不需要继续治疗”的44例(44/115,38.3%),因“认为自己根本没有病不需要治疗”的34例(29.6%),因不良反应太大的19例(16.5%),因经济原因停药的6例(5.2%),因无效及其他原因停药的12例(10.4%)。
458例精神分裂症患者中,出院1年后复发率为40.8%(178/458),平均复发时间为出院后(6±4)个月,有59.4%(272/458)的患者在调查时已不能工作或上学。
三、依从性和复发率的相关影响因素分析
1. 服药依从性与复发率的关联分析:服药依从的被调查者(261例,4例缺失)中复发77例,复发率29.5%,低于总体复发率40.8%。服药不依从(部分依从和完全不依从)被调查者(193例)中复发110例,复发率为57.0%,高于总体复发率40.8%。服药依从性与不依从者复发率比较,差异有统计学意义(x2=34.62,P<0.01)。
关联分析显示:出院1年后精神分裂症患者的依从性与复发率相关(OR=0.31,95%可信区间为0.21~0.46)。
2. 经济水平与依从性和复发率的关联分析:被调查者不同经济水平与依从性的差异有统计学意义,经济水平与依从性关联,收入≥3000元/月的被调查者依从性高于<3000元/月者;收入≥3000元/月的被调查者的复发率低于<3000元/月者,差异有统计学意义,见表1。
表1 被调查者服药依从性和复发率与经济水平的关联分析(例数,%)
项目 |
收入≥3000元/月 |
收入<3000元/月 |
x2值 |
P值 |
是否依从 |
||||
是 |
62(70.5) |
95(48.0) |
12.43 |
0.000 |
否 |
26(29.5) |
103(52.0) |
||
是否复发 |
||||
是 |
29(33.0) |
93(47.0) |
4.89 |
0.027 |
否 |
59(67.0) |
105(53.0) |
注:括号内数据为百分比(%)
相关分析显示,收入水平与依从性(OR=2.59,95%可信区间为1.51~4.42)和复发率(OR=0.56,95%可信区间为0.33~0.94)相关。
3. 教育程度与依从性和复发率的关联分析:相关分析显示,教育程度与依从性和复发率无关联,差异均无统计学意义。(x2=10.92,P<0.05)。
4. 共同居住人情况与依从性和复发率的关联分析:相关分析显示,共同居住人情况与复发率有关联(x2=12.37,P<0.05;OR=0.31,95%可信区域为0.11~0.91),见表2。
表2 被调查者共同居住情况与复发率的关联分析(例数)
共同居住人 |
复发 |
未复发 |
复发率(%) |
x2值 |
P值 |
配偶 |
50 |
97 |
34.0 |
|
|
父母 |
95 |
132 |
41.9 |
|
|
子女 |
7 |
5 |
58.3 |
12.37 |
0.013 |
独居 |
11 |
5 |
68.8 |
|
|
其他 |
16 |
12 |
57.1 |
|
|
而共同居住人情况与依从性未检查到统计学意义的关联(x2=6.98,P<0.05 ,OR=2.29,95%可信区域为0.82~6.42)。
与非独居者(与配偶、子女等生活在一起者)比较,独居者复发率较高(独居者:11/16,68.8%;非独居者:168/414,40.6%),差异有统计学意义(x2=5.20,P<0.023)。
5. Logistic线性回归分析:以依从性为自变量,以经济水平、性别、年龄、病程、文化程度、职业、婚姻状况、共同居住人为因变量进行Logistic线性回归分析,结果显示,只有年龄、病程和经济水平纳入依从性方程中且有统计学意义(x2=15.28,P<0.01);以复发率作为自变量,以经济水平、依从性、性别、年龄、病程、文化程度、职业、婚姻状况、共同居住人等为因变量进行Logistic线性回归分析,结果显示,只有共同居住人和依从性纳入复发率方程中且有统计学意义(x2=5.12,P<0.05)。
讨论
Donohoe等的研究显示,精神分裂症患者的认知情况与用药依从性相关。由于部分精神分裂症患者存在认知功能障碍,且是精神分裂症本质性改变,与患者是否处于精神病发病阶段无关,所以精神病患者用药的依从性情况与其他科患者不同,尽管医生会严格要求、患者及家属会努力地配合治疗,但精神分裂症患者的用药依从性仍然较低。有研究显示,糖尿病患者的服药依从性为80%左右,高血压患者的用药依从性未67%左右,而药物依从性与患者的认知功能情况相关。本研究虽没有直接监测患者的认知情况,单由于年龄和病程与患者的依从性有关,而年龄越大,病程越长的患者往往认知情况越差,而且在用药依从的具体原因中也提到患者对自身病程的认知情况,改结果与国外的研究结果一致。Sapra等的研究显示,精神分裂症患者出院后1年用药依从率未50%,出院2年后用药依从率降低未25%。本研究中精神分裂症患者出院后1年用药依从率为57.9%,较国外的研究稍高。本研究结果中显示,依从性为复发率的保护性因素,依从性越高,复发率越低。而患者停药、换药或减量的主要原因有药物不良反应、对疗效不满意、患者对疾病的认知情况这3个方面所占比例较大,影响患者的用药依从性。此部分在本研究中仅作描述性研究,具体影响依从性的原因有待进一步研究。国外也有研究显示,出院时医生严格要求和采用一定的监督方法可以提高患者用药依从性,减少复发及再住院率。
共同居住人情况反映患者的社会支持情况,本研究结果显示,非独居患者的社会支持情况好,因而复发率低,共同居住人情况为复发的保护性因素;本研究中结果未显示患者的社会支持情况与依从性的关联,而非独居者可能获得较好的社会支持,更有利于疾病的恢复。对此方面国外研究报道尚少。
本结果显示,经济水平可能影响抗精神病药治疗的依从性,研究结果显示:收入水平越高复发率越低,收入水平为复发的保护性因素。另外,药物价格可能是影响患者依从性的另一方面原因。如果经济水平较好,使用价高高些的药物理论上应该可以依从,但当经济水平低的患者应用较高价格的药物时,难免要求停药或换药,估药物价格评价应该是后续研究中药考虑的一个因素。而经济水平可能通过影响患者的用药依从性而间接影响复发率,因而可以推测,经济水平可能是影响精神分裂症患者复发的重要因素。这与本研究Logistic线性回归分析的结果一致。因此,改善精神疾病患者的经济情况、调整药物价格至合理水平,将有利于提高精神分裂症患者的依从性,从而降低复发率。也有类似研究显示,不同的年龄组之间抗精神病药依从性及复发率有差异。
本调查研究揭示了依从性、复发率之间的关联,患者的经济水平可能影响用药依从行,而共同居住人情况、经济水平和依从性可能影响患者的复发率。本研究存在以下不足:关于经济情况的调查部分,有较多的患者及家属不愿提供资料,因此资料有较多的缺失。本研究为回顾性调查,调查手段主要是电话调查,鉴于本研究的可操作性,未采用具体的疾病评估量表等工具,因此复发的定义较其他研究缺乏客观性,某种程度上降低了本研究结果的准确性。但作为一个探索性的尽量减少人为干预的研究尝试,希望在今后的研究中进一步改进。(参考文献:宓为峰 邹连勇 李梓萌 程嘉 耿彤 杜波 李建峰 陈景旭 韩瑞俊 马文斌 熊健 石子千 李玲芝 黄兰 刘永娇 张鸿燕《精神分裂症患者用药依从性及复发情况的调查》 《中华精神科杂志》 2012年2月 第45卷 第1期)