酒依赖(alcohol dependence,AD)的核心特征是不顾后果的强迫性饮酒并丧失了自我控制,无法从酗酒的结果反馈中改变选择偏好。酒依赖患者这种行为特征意味着他们可能较正常人更难学习新的行为策略,作出灵活的选择,从而出现成瘾相关的刻板行为和固着倾向,即对于立即奖赏的渴求和对远期伤害结果的漠视。我们采用爱荷华博弈查验(Iowa Gambling Task,IGT),进行决策能力的测试,以期通过了解AD患者的决策行为模式来更好的研究其固定饮酒的行为模式。
对象和方法
一、对象
患者组:为2011年5~12月在安微省精神卫生防治中心治疗的男性AD患者。入组标准:(1)符合《国际疾病分类》(ICD-10)酒依赖诊断标准;(2)治疗时机>1周、戒断症状控制稳定,可以配合试验;(3)头颅CT排除明显脑器质性病变;(4)右利手;(5)简易精神状态量表(MMSE)评分>25分、排除标准:合并有其他可能影响认知的精神系统疾病;除烟草以外其他药物依赖史。共入组32名,均为男性;平均年龄(42±6)岁;平均受教育年限(10±3)年;婚姻情况:已婚21名,未婚9名,离异2名;职业情况:脑力工作7名,体力工作25名;开始饮酒年龄(21±6)岁;持续饮酒时间(18.8±7.7)年;酒依赖时年龄(35±6)岁;久依赖持续时间(6.3±5.6)年;密西根酒精使用问卷(MAST)评分(22.66±7.65)分;因患者饮酒度数、每天饮酒量均不同,故未考虑日均饮酒量。
对照组:为2011年5~12月合肥社区男性志愿者。入组标准:(1)无药物依赖史且无焦虑、抑郁情绪;(2)右利手;(3)(MMSE)评分>25分;(4)无大量饮酒史。排除标准:患者精神神经疾病及其他可能引起认知功能损伤的疾病。共入组35名,均为男性;平均年龄(40±7)岁;平均受教育年限(10±2)年;婚姻状况:已婚31名,未婚4名;职业情况:脑力工作14名,体力工作21名。
2组在年龄[t(65)=1.513,p=0.135],受教育年限[t(65)=1.039,p=0.304]、婚姻状况(x2=5.723,p=0.057)及职业情况(x2=2.552,p=0.110)的差异均无统计学意义;所有研究对象均对本研究知情同意并签署知情同意书;本研究获得安慰医科大学伦理委员会审核批准。
二、方法
1.测评工具:一般情况调查表:收集一般人口学资料(年龄、受教育年限、婚姻状况、职业情况)及饮酒情况(开始时饮酒年龄,稳定饮酒时间、酒依赖时年龄、酒依赖持续时间)。(2)MMSE[2]177-179:测量被试认知情况。(3)焦虑自评量表(SAS)[2]213-2214和抑郁自评量表(SDS)[2]223-2224:测量被试情绪状态。(4)MAST[2]298-299:测量患者组饮酒严重程度。
2.决策能力的实验程序:采用IGT进行决策能力的测试。试验前要求被试尽可能赢取更多的前,试验结束后依据实验中赢得的钱数按一定比例付给报酬。电脑中从左到由呈现4叠牌,被试通过按键选牌,共100次选牌的机会。选择第一、二副牌每次奖励100元,但由于内含奖罚金额及惩罚频率较高,每选10次会损失250元;这种奖励高但惩罚也高,会给被试带来损失的牌称为不利牌。选择第三、四副牌则收益50元,但惩罚金额和频率均较低,每选择10次将会有250元收益;这种奖励低但惩罚也低,能给被试带来收益的牌称为有利牌。按选牌顺序每20张分为1个决策阶段,共分5个决策阶段。
1. 统计学处理:采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以
2.
结果
一、患者组与对照组心理学量表评分比较
患者组SAS量表评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
二、患者组与对照组决策试验结果的比较
患者组净不利选牌数明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
患者组与对照组在5个决策阶段中的净不利选牌数进行2(组)×5(阶段)方差分析显示,2组间主效应显著[F(1.65) =5.357,P=0.024],5阶段的主效应亦显著[F(4.260) =16.252,P<0.001];进一步分析显示,第1~5阶段患者组净不利选牌数与对照组差异均无统计学意义(P>0.05)。
三、患者组净不利选牌数与饮酒情况及测评工具的相关分析
Spearman相关分析显示,患者组净不利选牌数与持续饮酒时间(r= - 0.084,p=0.649)、酒依赖持续时间(r= 0.029,p=0.873)、SAS评分(r= 0.184,p=0.312)、SDS评分(r= 0.126,p=0.377)及MAST评分(r= - 0.308,p=0.087)无明显相关性(P>0.05),但净不利选牌数与初次饮酒年龄呈显著负相关(r= - 0.541,p=0.001;r= - 0.350,p=0.050)。
讨论
有研究显示,使用剑桥赌博测试、骰子游戏测试和延时折扣任务,均发现AD患者较对照组显著倾向高风险选择,本研究结果显示AD患者决策选择方方面,净不利选牌数显著高于对照组;在随后的2(组))×5(阶段)方差分析显示,组间效应及阶段效应显著,提示患者组较对照组显著倾向于高奖赏伴随高惩罚决策,即AD患者倾向于高风险决策。但5阶段方差分析并未发现患者组与对照组在各阶段的决策差异有统计学意义,提示随着决策进程的发展,AD患者能够正确调整决策减少损失。而并未像海咯因依赖患者那样随着决策进程的发展更加倾向高风险选择,但仍较对照组倾向于高风险的决策行为模式。
剑桥赌博任务、骰子游戏测试和延时折扣任务均无法反映被试根据得失反馈做出的决策调整。本研究结果显示,AD患者随着博弈任务卡片选择次数的增多,与对照组表现类似:对有利选择次数均逐渐增加。Dom等使用IGT,发现患者组在决策方面较对照组明显倾向于高风险选择,其中有B型人格障碍患者组随着决策进程的发展,较无人格障碍的AD患者更倾向于高风险选择。Miranda等使用IGT发现,有酒依赖史被试不利选择显著高于对照组,有人格障碍的患者组损伤表现更明显;3×5阶段分析显示,AD合并人格障碍组在最后阶段的表现要显著差于单纯患者组及对照组。以上以及提示决策进程的异常,可能是人格障碍AD患者不适当行为的基础特征,尤其是B型(反社会)人格障碍,而本研究中患者组均无人格障碍诊断。
Bechara总结大量研究后提出,药物成瘾者的高风险决策障碍不是用药的结果,相反,高风险的决策倾向是导致成瘾的原因。而药物滥用,包括酒,可能会加重这种伤害。由于缺乏患者在饮酒前决策试验的前瞻性研究,目前尚无法确定决策倾向与酒依赖之间的因果关系,相关研究仍需要进一步开展。本研究结果显示,患者组净不利选牌数与首次饮酒年龄和规律饮酒开始时间均呈负相关,提示饮酒和规律饮酒年龄较早,越可aker能倾向于即可满足的决策模式,从而忽视长期饮酒的损伤。
长期大量饮酒对脑结构改变影响显著,本研究开始前使用头颅CT排除了脑器质性病变明显的患者。酒依赖患者戒酒后通常伴有极高的心理渴求。研究提示,AD患者存在广泛的负性情绪,这很可能是AD患者戒酒后复饮的重要原因。该观点与Baker等理论相一致,即依赖者之所以反复用药,主要在于逃避伴随戒除症状产生的负性情绪。负性情绪的存在,很可能导致患者戒酒后的复饮。在戒酒过程中,要注意患者的负性情绪,及时进行心理干预。本研究的不足之处在于被试数较少,且均为男性,相关研究仍需进一步展开。(参考文献:尹良爽 李泽爱 朱春梅 庞良俊 董文文 汪凯 《男性酒依赖患者的决策倾向研究》 中华神经科杂志2013年2月 第46卷 第1期)