高龄老人白内障术后低视力的原因分析

 

 

    摘要  目的：探讨导致80岁以上老年人白内障术后低视力的原因。方法：收集并分析了近五年53例80岁以上老年性白内障术后视力<0.3患者的临床资料，以便探讨其影响术后视力的主要眼病。结果：本组视力不良病例中，18例是老年性黄斑变性，23例为视神经萎缩，黄斑囊样水肿5例，糖尿病性视网膜病变4例，黄斑裂孔2例，高度近视1例。结论：视神经萎缩与老年性黄斑变性是引起80岁以上高龄老年人白内障术后视力不良的主要原因。   

关键词  白内障  视力  人工晶体  视神经萎缩  黄斑变性

 

    从1990年～2003年我国老年人口将由9719万增加到1.3亿，老年人口的比例将从8.8%上升到10.2%，即进入老年型国家。人的寿命大为延长，老年人不断增加，尤其是高龄老年人白内障发病率亦升高，并造成老年人视力障碍，生活不便。而当今采用白内障囊外摘除联合后房型人工晶体植入及超声乳化白内障吸除+人工晶体植入术可使大多数高龄老人白内障术后获得理想视力。但是仍有部分患者术后视力矫正不佳。因此，我们回顾分析了53例80岁以上白内障术后视力低于0.3者的临床资料，以探讨术后低视力的原因。

    1  临床资料

    1.1  统计近五年在我院接受白内障手术的高龄老人256眼，年龄在80～95岁，术前视力眼前手动-0.08，这些患者均无内眼手术史，并排除高度近视或原有角膜病变。分别行白内障现代囊外摘出术(ECCE)、超声乳化手术(PHAC0)(5.5mm切口和3mm切口)，均为Ⅰ期联合植入PMMA后房型人工晶体。随访6月，其中术后视力低于0.3者53例，男24例，女29例，平均年龄82.7岁。

    1.2  患者伴有的全身疾病：53例中有36例合并高血压；32例有Ⅱ型糖尿病，心脏病(包括冠心病、心肌梗死及心律失常等)35例，15例曾有不同程度脑梗塞病史。       

    1.3  全部病例术前、术后常规作裂隙灯及眼底镜检查，术前作超声波检查以排除明显的玻璃体混浊及视网膜脱离，角膜曲率检查，SRK-II公式计算植入人工晶体，术后Snellen视力表检查视力，3个月后用自动验光仪进行验光，测取其矫正视力。

    1.4  手术方法：①ECCE(1组)术前以托品卡胺和新福林充分散瞳。常规消毒铺巾，球后麻醉，眼轮匝肌麻醉，指压降压。作以上方弯窿部为基底的球结膜瓣，热灼止血。角巩膜缘后1mm弧形切开巩膜，隧道式分离。开罐式截囊，晶体核和皮质间进行水分离，圈套器娩核。冲吸皮质至净，植入人工晶体，关闭切口。术中运用粘弹剂，术后给予激素和抗生素治疗。②5.5mm切口超声乳化术(2组)与1组不同的在于，采用3.2mm弦长的上方巩膜隧道切口，连续环行撕囊(CCC)，核-皮质分离和核-核壳分离。超声乳化、吸出核和皮质。植入PMMA，关闭切口。

    2  结果

    2.1  术后矫正视力：光感～0.05者24例(45%)，0.06～0.1者21例(40%)，0.1～0.3者8例(15%)。

    2.2  术后影响视力的眼病：有18例术后检查为老年性黄斑变性(干性15例，湿性3例，均经眼底荧光造影诊断)；23例为视神经萎缩，其中15例因慢性闭角型青光眼所致，3例为缺血性视神经病变引起，5例系视网膜色素变性致视神经萎缩；黄斑囊样水肿5例(眼底荧光血管造影证实)；糖尿病性视网膜病变4例，均有眼底出血与黄斑水肿；黄斑裂孔2例；高度近视退行性变1例。

    3  讨论

    老年性白内障术后视力不良的主要原因是由于术前患者伴有其他眼疾，本文所收集的53例80岁以上老年人白内障术后视力<0.3的患者，术前均已存在眼底病变，本文中老年性黄斑变性与视神经萎缩共计41例(77%)，是此组高龄老年人影响术后视力的主要原因。

    3.1  老年黄斑变性(senile macular degeneration)：是一种随年龄增加而发病率上升并导致视力明显下降的疾病。它是发生在眼底视网膜黄斑部的一种病变，常一眼发病，最终双眼受累，此病发病机理尚不清楚。但大多数人认为与视网膜色素上皮的代谢功能衰退有很大关系，在年长者色素上皮细胞功能衰退是普遍现象。此病是目前西方国家老年人失明的主要眼病，据报道75～85岁者高达44.4%^[1]，我国流行病学调查资料，在汉族、维吾尔族及藏族70岁以上者分别为6.41%、24.14%及36.07%^[2]。本组病例中有18例是因老年性黄斑变性所引起，这表明在我国高龄老年人中老年性黄斑变性是导致老年性白内障术后视力不良的常见因素，而且随着年龄增加对视力影响更为严重。

    3.2  视神经萎缩(optic ateophy)：是某些神经系统或视神经本身病变的后果，本文23例视神经萎缩病例，有15例是慢性闭角型青光眼所致，我院病例大多数来自基层农村，在当地长期当作老年性白内障治疗，而忽视青光眼症状与体征，病者来院手术时，白内障多接近成熟，且不能窥见眼底变化，待白内障术后才发现有视神经萎缩。老年人尤其是80岁以上高龄老年人，多伴高血压及动脉硬化疾患，本文病例中，有36例伴有高血压病，老年人缺血性视神经病变又与动脉硬化有关，本文3例(伴有高血压)为缺血性视神经病变引起的视神经萎缩。

    3.3  白内障术后黄斑囊样水肿在头一个月发生率为1%～5%^[3]。本文病例中有5例是黄斑囊样水肿影响视力，其中3例曾有后囊破裂玻璃体脱出，并施行前段玻璃体切割术。

    3.4  高龄老年人糖尿病发病率较高：糖尿病视网膜病变是糖尿病最早看到的并发症。糖尿病病程在5～10年以上发生眼底病变的约占50%以上，特别是在血糖失控的情况下。随着病程的延长，糖尿病视网膜病变已成为高龄、老年人致盲的一项最常见的原因。

    我们统计分析不同年龄组老年性白内障术后矫正视力，其结果表明：老年性白内障患者随着年龄增加，其术后矫正视力呈下降趋势，尤其是80岁以上高龄老年性白内障术后视力未能达到顶期结果。文献报道^[4]，正常人眼底每年约1万个神经节细胞发生凋亡(apoptosis)，至80岁时，人体眼底大约有30%神经节细胞发生凋亡。因此，老年性白内障术后视力随着年龄递增而呈下降的趋势，是否与人体眼底神经节细胞发生调亡有关，有待于今后更进一步研究。

    近几年来，由于眼科医师技术水平的快速提高，手术显微器械的国产化及广泛应用，加上人们经济水平提高，使大多数老年性白内障能植入人工晶体，致使大多数患者术后眼视力大为升高，但手术只能把混浊不清“镜头”换掉，安装一只新的“镜头”，而目前对感光“底片”不能更换。故对于高龄老年人，除术前详细采摘病史，仔细作眼部检查外，还应作眼电生理及视网膜激光视力检查，对预测术后视力是十分重要的。

 

1  严密.老年性黄斑变性.中华眼科杂志，1987，23：313

2  吴乐正，陈又昭，曹心原，等.藏族和汉族的老年性黄斑变性.眼科学报，1987，3：179

3  娄晓静，孙慧敏，袁佳琴.后房人工晶体植入术后视力低于0.5的原因分析.实用眼科杂志，1994，12：154

4         Brubaker RF Delayed functional loss in glaucoma Am J 0phthalmol，1996，121：473