外伤性头颈动脉夹层形成(traumatic cervicocerebral arterial dissection,tCAD)是指头颈部动脉在外伤作用下血管内膜撕裂,血流进入血管壁内形成壁内血肿或动脉瘤样扩张,当出现血管腔狭窄或闭塞时发生脑梗死。临床上有相当一部分患者在非暴力性外伤作用下发病如颈椎按摩、剧烈咳嗽、呕吐等,外伤病史较隐匿,若不详细询问病史,可能造成误诊。随着血管影像及血管介入技术的发展,越来越多的颈动脉夹层(CAD)被确诊。现报道我院经DSA确诊的7例tCAD。
资料和方法
一、一般资料
收集2008年1月至2011年1月在我院脑血管科住院治疗的tCAD7例患者,发病前均有明确的非暴力性外伤史,完成血管超声、头颅影像及DSA检查并资料完整。
二、检查方法
患者在住院1周内完成颈、椎动脉超声,DSA,头颅MRI检查及CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)等影像学检查。所用仪器为德国西门子SIGAMA330彩色多普勒超声仪16排多层螺旋CT和GE3.0T磁共振成像仪。
DSA检查及仿真内窥镜技术:全脑血管造影由神经科有介入准入资格的医生采用飞利浦ALLUIA-XTER-FD20数字减影系统X光机,用Seldinger技术,经股动脉穿刺,置5F单弯导管,分别行主动脉及全脑血管造影。仿真内窥镜技术是在旋转DSA基础上,对空腔器官内表面具有相同像素值的部分进行三维重建处理,模拟光学纤维内窥镜效果的方式来显示腔内立体解剖结构。DSA判断动脉狭窄率的测量参照北美症状性颈动脉狭窄内膜切除研究(NASCET)判断标准。
CAD的DSA诊断标准:受累血管管壁不规则,锥形狭窄,线样征,鼠尾征;特征性表现为双腔征,活动内膜瓣,夹层破口。
结果
一、一般资料
男性5例,女性2例,男性多于女性;年龄30~69岁,平均年龄44岁,发病年龄较年轻;外伤均在日常生活状态下发生,而非锐器或钝器等导致的暴力伤;临床特点起病急,进展快,均表现局灶神经功能缺损,但临床表现无特异性。其中颈动脉夹层5例,椎动脉夹层2例;病变血管均位于颈、椎动脉颅外段,详见表1。
二、血管超声及影像学特点
颈、椎动脉超声结果提示局部血管病变部位狭窄或闭塞,部分伴血栓形成。头颅MRI前循环多数表现为分水岭区域的多发缺血病灶。后循环表现椎动脉或其分支动脉供血区梗死。CTA可看到病变血管处有新月征等特征性表现。MRA多表现血管狭窄或闭塞。DSA结果提示受累血管管壁不光滑,锥形狭窄,线样征,鼠尾征;特征性表现为双腔征,夹层破口,详见表 2。头颅MRI及特异性血管征如图1~7。
三、治疗及转归
治疗上遵循药物抗凝为主,若病变血管无明显闭塞将予支架植入治疗。患者病情轻重不一,3个月随访,无一例患者卒中复发,总体预后较好。
讨论
CAD被认为是缺血性卒中的少见病,却是青年卒中的常见病因。在DSA开展以前,CAD的诊断往往依靠尸检。随着现代诊疗技术的日益发展,CAD在早期就能得到明确诊断,这给患者争取到了合理治疗的机会。CAD按病因机制分为自发性和外伤性。前者往往有血管壁本身病变基础。后者由外伤导致动脉夹层形成。tCAD按外伤的受力程度分为暴力性和非暴力性,暴力性往往是遭受瞬间巨大外力发生,如交通事故、钝器伤等。非暴力性外伤指由于颈部过度运动,如过伸,或颈部旋转运动(包括颈部按摩,剧烈呕吐、咳嗽,打喷嚏,练瑜伽),这些动作将导致颈部血管的过度牵拉,致使血管与颈椎或茎突接触损伤。
本组非暴力性外伤致头颈动脉夹层病例以中青年男性为主,外伤类型以日常生活中动作导致,如剧烈呕吐、头颈过伸、打哈欠等头颈部肌肉参与下的动作也可导致,与文献报道一致。非暴力外伤导致动脉夹层的病理生理机制尚不明确,可能与血管本身存在一定易损基础有关,如遗传、吸烟、高血压等血管病变危险因素,再在一定的外力作用下发生。本组有3例患者存在上述易患因素。此外,头颈部不当的按摩可以导致动脉内膜的损伤。颅外段颈动脉位置较浅表且无骨骼保护,容易遭受损伤。椎动脉由于椎管保护,不易受伤,但如颈椎外力过度,致椎管移位,也可导致椎动脉内膜损伤,例1、例2即由于不当按摩导致。我们发现tCAD以颈内动脉受累多见,以颅外段好发。
tCAD的临床表现主要为头或颈部疼痛、Horner综合征、脑神经麻痹、脑缺血。我们报道的7例患者均表现为脑梗死,3例头痛,1例Horner综合征,4例表现为前循环缺血,2例为后循环缺血。患者临床表现起病急,进展快,往往在外伤后即刻或数小时,最迟2d后发病达高峰。神经功能缺损症状与栓子栓塞的部位相关。
血管超声多表现为病变血管的狭窄或闭塞,缺乏特异性表现。颈动脉夹层患者的头颅MRI多数表现为内外分水岭区域的多发病灶,考虑夹层形成过程中不断有栓子脱落,导致动脉-动脉栓塞。大动脉狭窄或闭塞导致相应供血区的低灌注不足,在机体存在栓子清除障碍机制下导致脑梗死的发生。头颈部CTA可见新月征等特征性表现,但“双腔征”较少见到。DSA结果提示受累血管管壁不光滑,锥形狭窄呈线样征、鼠尾征;特征性的表现为双腔征、活动内膜瓣,夹层破口。例3使用仿真内窥镜技术发现夹层内膜撕裂破口,这一诊断技术在国内处于领先水平。该技术是近年来发展的新影像技术,最初是用于游戏软件中来虚拟现实,后来将这一技术引用于医学影像学,能较直观地显示血管腔内的立体解剖结构,必要时可附加伪彩着色,以获取血管腔道内三维或动态三维解剖学图像。
由于CAD致脑血管事件的机制可能是动脉-动脉栓塞和低灌注引起,因此药物治疗以抗凝为首选,3~6个月后根据夹层内膜是否光滑来决定是否使用抗血小板治疗。本组除1例患者使用双联血小板治疗外,其余患者均使用抗凝治疗,随访3个月,无卒中复发。此外,血管内介入治疗是对药物治疗无效的患者的选择方法,目前支架治疗的疗效缺乏更多的依据。例3使用抗凝及支架植入术治疗,6个月复查DSA血管显影良好。总之,对于tCAD能及时明确诊断,给予正确的治疗,患者大多预后良好。(来源:王贞 叶强 邵蓓 《头颈动脉夹层的临床诱发因素和影像学特点》 中华神经科杂志2012年6月第45卷第6期)