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五、腹腔镜手术(Laparoscope)
(一)常规腹腔镜前列腺切除术(Laparoscopic Prostatectomy)
早在2002年Mariano等最先提出腹腔镜下单纯性前列腺切除术具有术后恢复快,症状改善明显的特点。其主要优势在于:
(1)有效减少术中出血;
(2)完整切除体积>80 ml的腺体,达到与开放手术同样的效果;
(3)合并膀胱憩室、结石时可一并处理;缺点是学习曲线长,但随着手术例数的增加,手术时间会逐渐缩短。
2009年Zhou等在我国的45名前列腺增生的飞行员中探索了腹腔镜下腹膜外单纯性前列腺切除术的疗效。这些患者前列腺质量均大于60 g。切除的前列腺平均质量(78.2±16.3)g,平均手术时间(105.4±26.5)min,3例患者需要输血,术后6个月随访时发现IPSS评分由(25.5±2.4)下降(6.2±2.1)分,Qmax由(6.1±2.8)提高至(18.7±3.4)ml/s。无一例患者发生尿失禁。同时还发现超声刀及双极电刀的使用可以获得清晰的视野,CO2气腹的建立也有一定的止血作用。Porpiglia等于2006年率先比较了腹腔镜下腹膜外单纯性前列腺切除术与开放手术的疗效。腹腔镜组的出血量明显比开放手术组少(分别为442 ml和773 ml),两组IPSS评分、Qmax、残余尿以及术后并发症发生率并无明显差异。由此得到的结论是:腹腔镜下腹膜外单纯性前列腺切除术不仅失血量少,而且具有与开放手术同样的疗效。这主要是归功于腹腔镜的放大系统以及精细的操作可以在狭小的空间内准确的止血和切割。适用于前列腺体积大于80 ml以及无法行TURP术或TURP术后效果不佳者。但唯一不足的就是需要留置尿管的时间比其他微创手术长。
(二)单孔腹腔镜前列腺剜除术(Single-port Transvesical Enucleation of the Prostate,STEP)
2008年,Desai等报道了第一例经膀胱单孔腹腔镜下前列腺剜除术治疗大体积良性前列腺增生。单孔腹腔镜是指经由脐部取一个1.5~4cm,切口置入多个穿刺器或带有多个操作孔道的穿刺器,经操作孔道置入器械完成前列腺切除的操作。经膀胱单孔腹腔镜前列腺剜除术治疗BPH的优势在于:
(1)不仅可在直视下完成各项操作,而且便于观察及处理前列腺窝出血情况;
(2)充满CO2的膀胱对静脉出血具有压迫止血作用;
(3)适用于大体积前列腺增生的患者,尤其是伴发膀胱结石的患者。
但不足之处在于:
(1)不适用于小体积前列腺增生和肥胖患者;
(2)较TURP操作难度大,学习曲线相对较长;
(3)因器械集中于一个操作套,器械相互碰撞干扰,类似“筷子效应”,缝合难度增加。
Desai等在34名前列腺质量大于60 g的患者行单孔腹腔镜下单纯性前列腺切除术,术前经直肠彩超测得平均前列腺体积为102.5 ml,平均手术时间为116分,平均失血量460 ml,术后8个月随访,IPSS评分由19分下降至3分,Qmax由7.8 ml/s提高到44 ml/s,但大部分患者发生血尿,可能原因为全麻状态下血压低,术中无明显出血,术后麻醉恢复以及术后患者紧张、烦躁导致血压回升,从而诱发出血。Oh等比较了单孔腹腔镜前列腺切除术(STEP)与TURP的疗效,将99名患者分为STEP组32人,TURP组67人,术前年龄、前列腺体积、Qmax、IPSS、生活质量(QoL)均无差别,STEP组所切除前列腺组织重量、术后IPSS及Qmax均优于TURP组,两组切除重量分别为48.35 g和29.85 g,评分分别为4分和8.77分,Qmax分别为36.19 ml/s和22.03 ml/s。在平均手术时间和尿管留置时间方面STEP组都比TURP组要长,前者分别为109.42 min和68.03 min,后者分别为5.31 d和2.09 d。
根据上述结果,单孔腹腔镜前列腺剜除术是一种出血少、微创安全、有效、简单的手术方式,可在直视下准确切除组织,无尿路并发症,适用于中度到重度的前列腺增生患者。但目前仍缺乏长期的术后随访。
(三)机器人辅助腹腔镜前列腺切除术(Robot-assisted Laparoscopic Prostatectomy,RALP)
目前机器人外科手术逐渐趋于成熟,而达芬奇机器人外科手术辅助系统应用最广泛。2008年Sotelo等最先试用达芬奇机器人外科手术辅助系统在7名前列腺增生患者中行腹腔镜下前列腺切除术,术前经直肠B超测得前列腺平均质量77.66 g,平均年龄63.2岁,平均出血量约298 ml,平均手术时间205 min,平均住院时间1.4 d,尿管平均留置时间7 d,切除前列腺组织平均50.48 g,1例需要输血。无一例发生并发症,IPSS评分及Qmax均有显著改善,IPSS由术前22分下降至术后7.25分,Qmax由术前17.55 ml/min上升至术后55.5 ml/min。Douglas等使用达芬奇系统对9名患者行同样的手术,除手术时间比文献中报道的开放手术长外,失血量、尿管留置时间、并发症发生率均优于开放手术。Sotelo等、Douglas等以及Huang等一致认为达芬奇机器人外科手术辅助系统器械关节灵活,可7个方向旋转,精确完成各种动作,高清晰立体三维系统克服了常规腹腔镜的缺点,但不足之处是学习曲线长,因为术者无法获得触觉反馈,大概需行150~600例才能熟练掌握,不适用于前列腺质量大于250 g的患者,而且手术费用昂贵,约需12093.03美元。
六、前列腺支架(Prostatic Stent)
1980年,Fabian首先采用前列腺支架治疗前列腺增生引起的下尿路梗阻,且疗效显著。该术式主要通过内镜将金属装置放置在前列腺部尿道,市面上的支架主要分为两大类:永久性和临时性支架。其优势在于可用于有严重心、脑血管疾病不能耐受手术的高危患者和不愿接受开放手术或经尿道手术治疗的患者,但缺点是支架容易移位,易引起下尿路梗阻和慢性疼痛等。Armitage等的荟萃分析中,990名前列腺增生患者中84%放置支架后可自行排尿通畅,IPSS评分下降10~12.4分,Qmax增加4.2~13.1 ml/s。
七、其他治疗方式
经尿道微波热疗(Transurethral Micro Wave Therapy)、高能聚焦超声(High Intensity Focused Uitrasound)和经尿道针刺消融术(Transurethral Needle Ablation)对不愿意接受手术治疗的高危患者均有一定疗效,近期效果显著,远期效果尚有待考证。
TURP的不断完善以及激光科学的迅猛发展,再加上腹腔镜及机器人技术的逐渐成熟,给前列腺增生患者提供了越来越多的选择。(文献来源:黄福,胡卫列,前列腺增生微创治疗进展[J]中国男科学杂志2012年7月第26卷第7期)