良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性常见病,最初通常发生在40岁以后,到60岁时>50%,80岁时高达83%。与组织学表现相似,随年龄的增长,排尿困难等症状也随之增加。由于发病率高,对生活质量影响严重,治疗一直是临床研究的重点。目前,口服药物仅推荐用于治疗轻、中度前列腺增生,重度前列腺增生患者通常需选择手术治疗。随着各种新技术的广泛应用,前列腺增生症的微创治疗已发生日新月异的变化。
一、经尿道前列腺电切术(Transurethral Resection of the Prostate,TURP)
1932年由McCathy研制出第一支现代经尿道电切镜。TURP是目前公认的治疗良性前列腺增生的“金标准”,其原理是利用高频电流产生足够高的能量通过电切环,在膀胱镜直视下,不仅可以切除增生的前列腺组织还可以在切割过程中电凝止血。其常见并发症为逆行射精、出血、尿失禁、尿道狭窄、膀胱颈挛缩、勃起功能障碍及电切综合征(冲洗液吸收过量引起稀释性低钠血症所致)等。
二、经尿道前列腺汽化电切术(Transurethral Vaporization Resection of the Prostate,TUVRP)
TUVRP结合了经尿道前列腺汽化术(TVP)和TURP的优点发展而来,同时具备汽化及颠茄的功能。TUVRP的电极被改良为带槽滚轴,与其接触的前列腺组织被迅速汽化并形成1~
三、经尿道前列腺等离子双极电切术(Bipolar Plasmakinetic Transurethral Resection of Prostate,PKRP)
1998年英国佳乐(Gyrus)公司率先将等离子技术用于前列腺切除,其等离子双极电切镜由两个电极组成:一个工作极和回路极,当高频电流通过这两个电极时可形成动态等离子刀,等离子刀将大分子组织迅速分解成H2、O2、CO2等小分子物质,从而产生电汽化及电凝效果。等离子双极电切术较传统TURP的优点是:
(1)使用生理盐水作为冲洗液后,明显降低前列腺电切综合征的发生率;
(2)电凝效果好,出血少;
(3)切下的前列腺组织完整度高,足以完成病理检查。
缺点是因镜鞘较大(F27),易导致进镜失败及术后尿道狭窄。
2009年Chen等通过一项临床随机试验对比了经尿道前列腺等离子双极电切术(PKRP)和标准的TURP,此试验包括100例患者,随机分为PKRP和TURP两组,每组各50例,随访24个月。PKRP组和TURP组的血清钠下降幅度分别为3.4 mmol/L和6.3 mmol/L(P<0.001),血红蛋白下降幅度分别为
四、激光治疗(Laser Therapy)
目前常用的激光有钬激光(H0:YAG)、銩激光(Tm:YAG)、选择性绿激光(KTP:YAG),以及尚在研发中的双极管激光(Diode Lasers)。这些激光均可对前列腺达到汽化、消融、切除、剜除等作用。
(一)钬激光(H0:YAG)
钬激光前列腺切除术(Ho-laser Resection of the Prostate,HoLRP)于1994年引入前列腺外科领域中,由于切下的前列腺组织细碎,不利于病理活检,随后逐渐被钬激光前列腺剜除术(Ho-laser Enucleation of the Prostate,HoLEP)代替。钬激光是一种固态、脉冲、波长为2140 nm的光波,其能量首先被水吸收并产生
(二)銩激光(Tm:YAG)
铥激光是一种连续性、波长为2013 nm的光波,其能量亦能被水高效吸收并产生
(1)出血少,不必停用抗凝药;
(2)兼有汽化及切割功能,部分病例可达到TURP加选择性绿激光前列腺汽化术(PVP)的治疗效果;
(3)可留下标本进行病理学检查。
缺点是:
(1)学习曲线较长;
(2)设备比较昂贵,不利于基层推广;
(3)不能碎石。近几年,有报道称这种激光可用于前列腺汽化切除术(Thulium Laser Resection of the Prostate,TmLRP)及前列腺汽化剜除术(Thulium Laser Enucleation of the Prostate,TmLEP)。
Xia等的临床随机试验比较了TmLRP与TURP的疗效,随访12个月结果发现了TmLRP组在尿管留置时间(45.7±25.8)h、住院时间为(115.1±25.5)h、血红蛋白度下降为(0.92±0.82)g/dL,均优于TURP组,URP组3项指标相应为(87.4±33.8)h、(61.1±33.8)h和(1.46±0.65)gd/L;两组在手术时间、IPSS评分、生活质量评分(QoL)、Qmax、术后并发症方面均无明显差异。最终他们认为:TmLRP是一种安全、有效、较TURP出血少的术式。Bach等公布了在88名患者中行铥激光前列腺汽化剜除术(TmLEP)的研究结果。尿管留置时间为(2.1±1.06)d,88名患者中因各种原因,最终有62名获得完整的随访资料,Qmax由术前3.5 ml/s上升至23.5 ml/s,残余尿(residual urine)由术前121.3 ml下降至术后33.4 ml,术后12个月随访发现IPSS评分由术前18.4分明显减至6.8分,OoL由术前4.6分降至1.4分。术后尿路感染6.8%(6/77),出血2.2%(2/77),尿路狭窄1.6%(1/77),但目前尚缺乏足够的证据证实TmLEP与TURP或开放手术的疗效孰优孰劣。
(三)选择性绿激光前列腺汽化术(Photoselective Vaporization of the Prostate,PVP)
80W的绿激光于2003年首先应用于前列腺汽化术。随后迅速发展为功率更高的120W、甚至180W选择性绿激光气化系统。绿激光是一种双频脉冲,波长为532 nm,由磷酸钛氧钾晶体作为激发递质的光波,又简称为KTP激光,因为该激光属于可见光谱中绿光区,故临床称之为绿激光。绿激光可以被前列腺组织中的血红蛋白选择性吸收。并二次加热汽化细胞内的水分,穿透深度为
(1)电凝带薄,只有1~
(2)因汽化至包膜时汽化效能会自动下降,降低包膜穿孔的发生;
(3)出血少,可应用于口服抗凝药物的患者;缺点是与其他汽化电切镜一样,无法保留前列腺组织以便进行病理活检,另外,绿激光只能对软组织有效,不能进行腔内碎石。
Bouchier-Hayes等将109名有排尿困难症的前列腺增生的患者随机分为PVP组和TURP组,随访1年后发现两组手术时间无明显差别(分别为34.3 min和30.13 min),Qmax分别提高136%和154%,IPSS评分分别下降61%和53%;两组术后膀胱内压力下降幅度一样(85.0~46.7 cmH2O和88.0~51.5 cmH2O)。两组术后前列腺质量分别减少
(四)二极管激光(Diode Laser)
二极管激光主要利用特殊的半导体作为能量来源,因此,这种激光主要基于半导体技术,分980 nm、1318 nm以及1470 nm3种波长的光波。因上述3种波长与红外线的光谱接近,故易被水以及血红蛋白吸收。在猪动物模型中,高能量的二极管激光可迅速切除组织并具有良好的止血效果。随后,相关报道介绍了二极管激光汽化电切术治疗前列腺增生,Erol等在前列腺增生的患者中试用980 nm的波长,功率高达80~132W的二极管激光进行前列腺汽化电切术。这项研究纳入的47名患者术前前列腺平均体积为51 ml,平均手术时间为52.55 min,无一例患者需要输血,平均留置尿管时间为24 h。术后6个月随访发现IPSS评分由21.93分下降至9.87分,前列腺体积下降至31.06 ml,PSA由2.54 ng/ml下降至1.77 ng/ml,发生尿路刺激征的患者2周内症状均已缓解。Yang等韩国学者对96名前列腺增生患者使用二极管激光汽化电切也得到相似的效果。上述报道的结果为我们治疗前列腺增生提供了一种新方式和新思路。但目前尚缺乏该术式与TURP、开放手术、激光治疗的进一步比较研究。
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