白芍是毛莨科植物芍药的干燥根,祖国医学认为有养血、益气、止痹、通络的作用,有效成分主要为一组糖苷类物质,包括芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷、芍药内酯苷,苯甲酰芍药苷,统称为
白芍总苷(total glucosides of peony,
TGP),其中芍药苷占总量的90%以上,是白芍的主要有效成分。
研究发现,白芍总苷(TGP)具有多途径抑制自身免疫反应及抗炎、镇痛、保肝、抗自由基、抗病毒等作用。该药的商品名为
帕夫林,可用于
类风湿关节炎和
系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的治疗。
药理作用
自身免疫性疾病的免疫应答反应涉及复杂的免疫调节网络,抗原提呈细胞、T细胞、单核细胞、B细胞,多种细胞因子、炎性介质及自身抗体等,研究发现:TGP对自身免疫过程中的多个环节都存在着调节作用。能调节Th/Ts细胞比值,促进小鼠腹腔巨噬细胞PGE2的释放,并藉此调节
肿瘤坏死因子(TNF)的分泌。
研究还发现,TGP可明显对抗D-半乳糖胺或四氯化碳所致小鼠肝损伤,并在超微结构上改善肝细胞的病变。另外,它还具有镇痛、抗病毒、清除自由基、调节睡眠等多种作用。
1、类风湿关节炎
王志坚等发现,TGP可调节RA患者外周血细胞因子水平,调整Th/Ts细胞比例,从而起到免疫调节的作用。随后又进行了与甲氨喋呤(MTX)的单盲、随机和平行性比较研究。结果表明:TGP不仅有与MTX近似的疗效,且安全低毒,耐受性较小剂量MTX为优,并可改善病人的一般状况。
2002年国内7家医院进行了多中心、随机、开放对照的TGP治疗RA研究。募集370例患者,随机开放进入MTX组、TGP+MTX组、MTX+柳氮磺胺吡啶(SSZ)组、TGP+SSZ组以及TGP组,疗程24~48周。结果:无论单用TGP,还是与SSZ或MTX联合,对RA均有一定的疗效;TGP组24周的总有效率63.3%,至48周时上升为71.4%,提示TGP的起效时间可能较MTX晚,但一旦起效,其疗效与MTX、MTX+SSZ及TGP+SSZ相似;不良反应方面主要为稀便、腹泻、恶心、食欲下降等。TGP组的发生率为12.3%,明显低于MTX组;而TGP+SSZ的联合更安全。结论:TGP为有效、安全并能改变RA病情的植物药。其他研究也发现:TGP+MTX、TGP+MTX+SSZ、TGP联合雷公藤、TGP+
来氟米特都可取得类似效果。
2、系统性红斑狼疮
安徽医科大学附属医院选取了70例活动期SLE病例,在维持原有治疗基础上,分别加用TGP
和安慰剂,3个月后发现:TGP组总有效率显著高于对照组,且激素用量较治疗前明显减少;不良反应主要为轻度可耐受的胃肠道反应,与对照组比较差异无显著性。
李志军等研究了TGP对SLE合并白细胞减少的患者的治疗效果,发现加用TGP治疗l2周后,患者血象与对照组相比无显著差异,但平均血沉水平、抗ds-DNA抗体的阳性率、应用强的松的剂量以及感染的发生率显著低于对照组;两组不良反应的发生率无显著差异。认为:TGP用于治疗合并有白细胞减少症的SLE患者安全有效,且可以降低SLE患者感染的发生率。
贾乐文等还报道了2例狼疮性肾炎的个案。这2例均是经正规激素和/或免疫抑制剂治疗无效,改用TGP+中等或小量激素治疗,SLE活动控制,尿蛋白减少,提示TGP对狼疮性肾炎有效。
邓兆智等分别采用TGP+MTX+ SASP和MTX+SASP治疗12周,发现:加用TGP组疗效显著优于对照组;而不良反应明显减少;其他研究也表明:TGP和SASP合用治疗效果较单用SASP好。提示TGP联合MTX、SASP治疗AS有增效减毒的作用。
有学者将TGP用于治疗未分化脊柱关节病,发现其总有效率达到94%(SASP组为90%),而不良反应相当轻微,且剂量减半后均未再出现。
4、幼年特发性关节炎(JIA)
上海学者于2003-2004年选择了80例诊断明确的患儿,治疗组给予TGP+MTX治疗,对照组单用MTX治疗。第4周时治疗组有效率为60%,明显高于对照组的37.5%;治疗组仅10%出现轻度的腹泻,而对照组部分患儿出现了肝功能的异常。结论:白芍总苷胶囊与MTX联合应用能较好地缓解JIA患儿的关节症状,缩短患儿症状改善的时间,不良反应发生率低。
唐雪梅等分析了32例JIA继发肾损害的病例,对照组以非甾体类抗炎药( NSAIDs )+激素,治疗组以NSAIDs+激素+TGP治疗。结果:治疗组在水肿、蛋白尿缓解及免疫学指标恢复时间方面较对照组明显缩短。认为,TGP可作为辅助治疗JIA肾损害的一种有效药物。
5、干燥综合征
鲁静等选择了56例患者,给予TGP连续治疗36周,发现:治疗12周时有效率为21.4%,24周时为55.3%,36周时为57.1%;治疗12周内轻度不良反应发生率为14.3%,未经处理继续服药过程中消失。同时发现TGP还能改善患者的睡眠、食欲、体力等一般状况,明显提高患者的生活质量。
6、膝骨关节炎
胥方元等选取了80例OA病人,以萘丁美酮为阳性对照药,随机分为两组分别接受两种药物治疗,6周后发现:TGP组有效率为77.5%,与萘丁美酮组相近;而不良反应发生率萘丁美酮组高于TGP组,提示TGP更为安全。
7、免疫性肝损害
风湿免疫性疾病本身常引起肝损害,而使用免疫抑制剂治疗过程中也可能会加重肝损伤。张大昌等选取了42例患者,包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等。观察1~2个月发现,治疗组在肝功能改善方面,复常时间明显短于对照组。也有TGP用于治疗SLE所致的肝损害报道,认为:风湿免疫性疾病伴有肝损害时可用TGP来治疗,既对原发病有治疗作用而且又有很好的护肝作用。
8、其他自身免疫病
纤维肌痛综合征是一种非关节性的软组织风湿病,其主要临床表现为广泛对称的肌肉骨骼疼痛、僵硬,伴有
失眠、心理障碍,病因尚不清,目前主要以阿米替林治疗,但疗效不尽人意,且副作用较多。蒋峰等在小剂量阿米替林的基础上加用米氮平和白芍总苷胶囊,发现能提高疗效,且较安全。
广东学者研究发现:帕夫林还可用于治疗口腔扁平苔藓和轻型复发性口疮,其作用机理可能与TGP调节患者的细胞免疫功能有关。
目前国内多家医院正在研究将TGP用于治疗系统性硬化症、白塞病、未分化结缔组织病以及结缔组织病合并肺间质纤维化等,以进一步拓展白芍总苷在临床上的应用。
小结
白芍总苷可以在多个环节影响细胞免疫、体液免疫以及炎症过程,同时具有保肝作用。目前对TGP药理作用的基础研究已经深入到信号传导的水平,更深入的揭示了TGP的作用机制。
自身免疫性疾病通常需长期使用激素、免疫抑制剂及慢作用药等,但由于药物的血液系统及肝脏的不良反应而限制了其长期使用。
临床TGP可用于多种自身免疫疾病的治疗。尽管TGP作为单药治疗自身免疫性疾病作用并不优于其他抗风湿药,但作为联合用药与辅助用药,可在增效的基础上有效缓解疾病及或药物引起的肝损害;加之不良反应率低且轻微,为医生有效减少用药风险提供了新的选择。