传递年会精粹优化治疗策略

来源：中国医学论坛报作者：百济动态浏览：发布时间：2008/3/13 8:32:00

传递年会精粹优化治疗策略——第一届国际肝病速递会议纪要

陆志檬审校张力责任编辑

去年11月在美国波士顿举行了美国肝病研究学会(AASLD) 2007年年

会,为了将AASLD年会精粹传递到中国,进一步优化肝病的治疗策略,为即将制订的具有中国特色的肝病治疗指南奠定基础,2008年2月2日在上海举办了第一届国际肝病速递会议。

    本次大会邀请了庄辉、侯金林、翁心华和贾继东四位教授担任大会主席,并特邀两位来自AASLD的专家Robert Gish和Sammy Saab教授携手6位中国肝病专家和与会者,共同探讨肝病领域的最新学术进展与治疗策略。本次会议精粹将在全国33个大中城市进行巡回演讲,覆盖3000多名肝病领域临床医生,将有助于指导我国肝病临床实践,优化肝病治疗策略。

乙肝治疗策略及最新进展

    美国加州太平洋医学中心肝病移植项目医学主任Robert Gish教授的报告重点是乙肝治疗策略和研究进展。

核苷类药物的耐药问题及对策

    拉米夫定(LMV)等核苷酸类单药长期治疗最主要的问题是产生多重耐药,为了限制耐药的发生,应遵循以下原则:

    ①使用强效抗病毒药物;②如果应答欠佳(治疗6个月后仍HBV DNA>104 copies/ml),需加用或改用其它药物治疗;③避免使用产生交叉耐药的药物;④选择具有高基因屏障的药物;⑤选择长期应用耐药率低的药物;⑥初始治疗使用一线药物联合治疗;⑦避免单药序贯治疗和中断治疗。

最新路线图方案

    LMV、阿德福韦(ADV)、聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)与恩替卡韦(ETV)为初始治疗的推荐药物。初治药物应首选最强效且最低耐药的抗病毒药物。核苷类药物治疗过程中应根据其不同耐药特性,选择不同的治疗决策点来决定后续治疗方案。因LMV耐药率高,治疗3个月时如应答不佳则需改用或加用第二种药物,LdT的治疗期为6个月,ADV为1年,ETV因具极低耐药的特性,如持续治疗2年患者应答不佳,可考虑调整治疗方案。

R.E.V.E.A.L-HBV研究数据

HBV DNA 病毒载量长期升高与发生肝细胞癌(HCC)的危险相关

    对HBV DNA ≥104 copies/ml亚组患者中期分析显示,与HBV DNA 自发达不可测水平(<300 copies/ml)的患者相比,HBV DNA 水平为104 ~106 copies/ml的患者患HCC危险提高6.1~7.7倍,而HBV DNA水平>106 copies/ml的患者HCC风险提高13.1 倍。结果提示,HBV DNA病毒载量的长期升高与患者进展至HCC的危险高度相关。

HBV DNA<104 copies/ml的慢性乙肝(CHB)患者进展为HCC的危险增高

    与HBsAg(-)人群相比,HBV DNA 病毒载量 <104 copies/ml的患者进展为HCC的危险增高3倍。与病毒载量长期维持在不可测水平的患者相比,病毒水平<105 copies/ml的患者患HCC危险增高2~3倍。提示与未感染人群相比,低水平病毒血症的CHB患者进展为 HCC的危险显著较高。因此,需要密切监测这些患者HCC发生的危险,尤其是男性、老年及ALT水平长期升高、反复异常或伴有肝癌家族史的患者。

肝移植前沿

    加州大学洛杉矶分校David Geffen医学院Sammy Saab 教授同与会者分享了AASLD年会上发表肝移植的最新研究进展:

    采用合理的免疫抑制策略可改善肝移植后的肾脏功能

    与含神经钙蛋白阻滞剂(CNI)方案相比,吗替麦考酚酯(MMF)联合西罗莫司在短期内可改善肾功能。与MMF联合使用时,CNI剂量至少减少50%可显著改善肝移植受者的肾功能。

    肝移植后CHB和丙肝治疗方法改变对预后的影响

    以核苷类似物取代HBIG作为CHB的预防性治疗,可防止CHB的复发,耐受性好。丙肝患者延长治疗时间对预后无明显影响,而先行治疗(肝移植后不满180天且未发现组织学证实的复发性丙肝时开始治疗)仅使6%的患者达持续病毒学应答(SVR),不足以支持所有丙肝患者接受先行治疗。

恩替卡韦最新临床研究结果

    本届AASLD年会中,ETV的疗效与耐药数据均为热点。ETV全球临床研究4年耐药监测结果证实,核苷初治HBeAg(+)患者因耐药导致的病毒学突破的累计发生率小于1%。在LVD失效患者中应用ETV,因耐药导致的病毒学突破的4年累计发生率也仅为39%。

ETV日本临床研究耐药监测3年结果

    日本ETV临床研究耐药监测人群中,接受ETV治疗的核苷初治和LVD失效患者3年的耐药监测结果公布。核苷初治患者接受ETV 0.5 mg治疗,基因型耐药累计发生率为1.5%。LVD失效患者接受ETV 1.0 mg治疗,3年累计耐药发生率为29%。

    该研究结果与全球临床研究4年耐药监测结果一致,证明 ETV治疗核苷初治患者具有极低的耐药发生率,在目前上市的核苷类抗病毒药物中最低。因此,ETV被日本指南推荐为核苷初治患者接受核苷类药物治疗的唯一首选用药。

ETV长期治疗(4年)队列研究数据

     参与ETV-022和ETV-027研究的679例核苷初治患者,仅不到5%符合方案定义的无应答。ETV持续治疗能够使大部分无应答患者(71%)达到HBV DNA<300 copies/ml,且没有一例患者出现ETV基因型耐药。

    ETV治疗48周获得完全应答的HBeAg(+)核苷初治患者(022研究)停药24周后维持应答率为82%。

    HBeAg(+)患者4年长期治疗数据显示,多数患者达到并维持HBV DNA <300 copies/ml。治疗192周时,仅2例患者HBV DNA水平高于105 copies/ml,86%的患者ALT维持正常。

    总之,ETV以强效、低耐药的特性,确保对核苷初治患者始终强效病毒抑制,实现中外众多乙肝防治指南提出的最大限度和长期抑制病毒、延缓和阻止疾病进展的治疗目标。

专家评点AASLD年会亮点

    北京大学肝病研究所所长魏来教授:丙型肝炎干扰素应个体化治疗。基因1型HCV感染者应采用大剂量诱导;延迟应答或无应答者应延长疗程;取得快速应答的基因2、3型感染者可缩短疗程。

    上海市消化疾病研究所副所长马雄教授:存在胰岛素抵抗相关性代谢综合征的患者因其原有的疾病可导致非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)。中国人的NAFLD是进展性疾病,与CHB并发不会显著加快其进展。

    首都医科大学附属北京友谊医院尤红教授:内源性大麻素/CB1受体系统在肝纤维化发生及进展中具有重要作用。对于肝纤维化或肝硬化并发症,抗血管生成药物的出现将会带来更多的治疗机会。

    上海长海医院感染科主任万谟彬教授:干扰素仍然是治疗慢性病毒性肝炎一线药物之一,PEG-IFN联合利巴韦林是治疗慢性丙型肝炎的标准治疗方案。HBsAg消失是干扰素治疗CHB中备受关注的热点。

    上海复旦大学附属中山医院院长杨秉辉教授:疫苗注射预防肝癌适用于未曾感染过肝炎病毒的健康人群,已患病毒型肝炎、肝硬化以及病毒携带者注射疫苗无效。抗病毒治疗能将HBV DNA抑制在最低水平,可以预防肝癌。

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