国内报道,肝衰竭的病死率仍在50%~70%。
乙型肝炎肝衰竭的发病机制主要包括病毒因素和内毒素一细胞因子相关的免疫机制回。我们曾观察了适时应用糖皮质激素可有效地阻断肝衰竭的发展。近年来,核苷(酸)类似物中的
拉米夫定、恩替卡韦和
替比夫定被应用于治疗乙型肝炎肝衰竭,但报道的疗效不一。我们观察了在综合治疗的基础上应用拉米夫定治疗乙型肝炎肝衰竭患者的疗效,现将结果报道如下。
治疗方法:所有患者的基本治疗包括维生素K1、苦参碱注射液(北京双鹤药业)150rag加人5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注,1次/日。给予普奈洛尔、硝苯地平和奥美拉唑口服,降低门静脉压力和预防消化道出血。给予利尿、补钾补钙和应用血制品。经验性交替给予头孢曲松或哌拉西林舒巴坦钠/克拉维酸防治腹腔感染。其中所有的A组亚急性和慢加急性/亚急性肝衰竭患者在发病早期给予氢化可的松琥珀酸钠(天津市生化制药厂)100~150rag加入0.9%氯化钠溶液100ml中静脉滴注,1次/日。皮质素的剂量随着患者消化道症状和血清胆红素水平的下降而减量。再将A组患者分为Al组(n=40),只接受上述治疗和A2组(n=50),同时给予拉米夫定(英国葛兰素史克公司)100mg口服,1次/日;同样地,将B组患者分为B1组(n=41),只接受基础治疗和B2组(n=51),同时服用拉米夫定。所有生存患者均被随访6个月。
拉米夫定主要通过抑制HBVDNA复制而发挥抗病毒和减轻肝脏炎症的作用。因此,对血清HBVDNA阳性的乙型肝炎肝衰竭患者有治疗意义。已有文献报道认为,临床应用糖皮质激素治疗引起的出血、感染和负氮平衡等不良反应已得到妥善的解决,而应用激素治疗是否会增加乙型肝炎病毒复制并最终给患者带来不利的影响,却一直困扰着临床医生的抉择。
目前有文献报道抗病毒治疗可明显提高HBeAg阴性者的存活率嘲。已应用于治疗乙型肝炎肝衰竭的抗病毒药物有拉米夫定、恩替卡韦和替比夫定。有研究报道,给予暴发性乙型肝炎患者拉米夫定治疗,可提高患者生存率至70%,明显高于未应用拉米夫定治疗患者的26%。应用拉米夫定治疗1年的耐药率为16%~32%,治疗3~4年的耐药率可达49%一66%。对于拉米夫定耐药者,常常是联合应用
阿德福韦酯,也可选择双倍剂量的恩替卡韦。应用拉米夫定短期内出现变异者较少且不良反应轻微,可以应用于任何阶段的乙型肝炎肝衰竭患者。
从理论上讲,拉米夫定能快速有效地抑制病毒复制,从而对抗可能由应用糖皮质激素治疗而带来的病毒载量增加的副作用。病毒学定量检测证实在治疗后,患者HBVDNA载量未增加。有报道称,拉米夫定不仅对于高病毒载量的乙型肝炎肝衰竭患者需要,而对于低病毒载量者也需要抗病毒治疗,这些都需要扩大临床观察例数来进一步阐明。