【编者按】乙肝病毒携带者人数众多,各行各业,各个年龄段普遍存在,他们在日常生活和工作中,都面临巨大的压力。乙肝病毒携带者,应如何进行复查,怎样选择正确的治疗时机,另外,在日常生活中要注意哪些问题,一直是大家关注的问题。9月27日,北京地坛医院主任医师杨玉英做客搜狐健康,为大家解答乙肝病毒携带者相关问题。
1.什么是乙肝病毒携带者? |
2.感染了乙肝病毒怎么办? |
3.肝穿检查对乙肝病毒携带者有什么意义? |
4.大、小三阳对于病情进展有什么影响? |
5.那些情况进行抗病毒治疗? |
6.乙肝病毒携带者如何随访及治疗? |
1.什么是乙肝病毒携带者?
● 主持人:确切的说,什么是乙肝病毒携带者?
● 杨主任: 慢性HBV感染的自然病程漫长, 可持续30-50年,且多在青壮年时期发病. 按其自然病程可划分为免疫耐受期、免疫清除期和HBV感染非活动状态。乙肝病毒携带者即处于免疫耐受期,又根据乙肝病毒复制水平即HBVDNA阳性阴性分为以下两种携带者:
慢性HBV携带者: 血清表面抗原、HBV-DNA阳性, e抗原或e抗体阳性.1年内连续随访3次以上,血清ALT和AST均在正常范围,,肝组织学检查一般无明显异常
非活动性HBsAg携带者:血清表面抗原阳性,e抗原阴性,e抗体阳性阳性或阴性,HBV-DNA检测不到,或低于最低检测限。一年内连续随访3次以上,ALT在正常范围,肝组织学检查显示病变轻微。
应该注意,HBVDNA水平与活动性的组织学改变没有绝对关联。也就是说,HBV-DNA水平的高低,直接反映病毒复制的程度,但是与病情的轻重,肝功能的损伤程度,肝脏病理改变,没有绝对的关联.比如说,家族性的乙肝病毒携带者,少年时期,可以表现为HBV-DNA水平比较高,但是 肝功能长期正常,尤其女性,可以长期处于免疫耐受期,肝穿刺病理检查可以表现为肝脏无炎症或炎症轻微,有一部分病历,可以终生不发病.
● 主持人:丙氨酸氨基转换酶(ALT)正常的乙肝病毒感染者就是乙肝病毒携带者吗?
● 杨主任:应该说,血清转氨酶活性是肝细胞损伤的敏感指标,任何导致肝细胞损害的因素均可导致转氨酶升高,但其中最常见的原因有肝炎病毒感染,其次是长期大量饮酒、服用对肝脏有损伤的药物、非酒精性脂肪肝、自身免疫病、肝胆系疾病、EB病毒/巨细胞病毒或肠道病毒的感染等。
但在临床上,面对一位有乙肝病毒感染且血清ALT水平正常的患者可以有如下可能诊断:
①乙肝病毒携带者;
②使用降酶药而导致ALT正常;
③未进行治疗,血清ALT水平有时不能真实的反映肝脏炎症水平.即使正常,但肝脏损伤仍继续,这部分病人不能称为乙肝病毒携带者,而应是慢性乙型肝炎。这种情况多发生在年龄在35岁以上的,有家族性乙肝病史的病人中。
我院 携带者门诊成立一年半以来,进行肝穿刺的携带者有100余人,对这部分患者的病理及临床资料分析提示,有近1/3的病人,肝脏病理检查显示炎症损伤达到一定程度,根据专家共识,需要积极抗病毒治疗。且患者肝脏病理损伤的发生率及严重程度表现为随着年龄的增长而有增高的趋势。所以,建议乙肝携带者,尤其以35岁以上的及有家族性乙肝病史的乙肝病毒携带者,要及时进行肝穿刺病理检查,特别是合并脂肪肝,长期饮酒的患者。因为乙肝病毒感染,增加了肝脏对酒精的易感性,更容易发生肝损害.
2.感染了乙肝病毒怎么办?
● 主持人:乙肝病毒携带是慢性乙肝病毒感染的一个阶段,如何对待乙肝病毒感染,也就是说,感染了乙肝病毒怎么办?
● 杨主任:我国是一个乙型肝炎大国,慢性乙肝病毒感染者约占全国人口的1/10,即1.3亿人,其中慢性乙型肝炎患者约3000万,在这之中,10%~30%的患者有可能发展至肝硬化,5%~10%的肝硬化患者将发生原发性肝癌。因此得了乙肝一定要重视。
慢性乙肝病毒感染后会出现多种状况,如无症状慢性乙肝病毒感染者;慢性乙型肝炎;静止性肝硬化;活动性肝硬化;肝硬化的各种并发症等等,要针对不同情况采取不同的对策。
对于无症状慢性乙肝病毒感染者,也就是我们通常所说的乙肝病毒携带者,它的各项肝功能检查和影像学检查均是正常的,没有临床症状,目前科学的态度是暂时不予治疗。但是,乙肝病毒携带者,在可能的情况下,建议应进行肝穿刺病理检查,尤其是有家族史以及35岁以上的乙肝病毒携带者。
临床上,我们经常看到这样的病历,肝功能持续正常,病理检查后,发现肝脏的病理损伤非常明显,需要积极进行抗病毒治疗。如果没有及时进行病理检查,可能没有及时明确诊断,而贻误最好的治疗时机,病情持续进展,有些患者发展到肝硬化,出现腹水、出血等严重的并发症,才来就诊,此时病情已经发展到不可逆转的程度,给后续治疗带来极大的困难,增加患者的痛苦和经济上的负担。
迄今为止,尚无一种药物对“大、小三阳”的携带者表面抗原转阴有肯定的疗效,也就是不能清除病毒,即使是干扰素和常用的核苷类药物,也无能为力。一些媒体宣传的“大、小三阳”转阴治疗,是没有任何根据的。这部分人群要定期到正规的专科医院随访检查,尤其是40岁以上的中年人,间隔时间不超过半年,检测项目应包括肝功能、甲胎蛋白、腹部B型超声等等,以便掌握病情演变情况,及时治疗。
我们反复强调随诊的重要性。
今年年初我们接待了一位慢性乙型肝炎、肝硬化的老病人,因自我感觉良好,2年未到医院随诊。当他做B型超声时,发现肝脏多个肿瘤,门静脉充满癌栓,已经失去了治疗时机。1个月后,死于反复的上消化道大出血,年仅49岁。
如何来判断自己的肝脏有没有炎症、需不需要治疗?要根据客观的检查,不能单凭自己的症状和感觉,患者可能没有任何不适的感觉,可以正常生活和工作,但是,肝脏持续性损害,损伤程度不断加重。有的学者把乙肝病毒比喻成潜伏在体内的“隐性杀手”,它对肝脏的损害有时是悄悄地进行的,多数慢性肝炎患者在转氨酶轻度升高时没有症状,而这些慢性乙型肝炎的病人是我们治疗的对象,这就需要患者遵照医嘱,按时到医院复查,医生会根据病情及时调整治疗方案,达到理想的治疗目标。
3.肝穿刺病理检查对乙肝病毒携带者有什么意义?
● 主持人:您反复提到肝穿刺病理检查,这项检查是常规检查吗?操作的危险性大吗?
● 杨主任:肝穿刺病理检查可以直接检查肝脏组织学的病理改变,鉴别肝脏病变为急性、慢性肝炎还是肝硬化;免疫组织化学法可以检测肝细胞中有无HBsAg 、HBcAg表达;也可以诊断肝组织炎症坏死的分级,纤维化程度的分期,以及评价药物疗效。比较之下,肝穿刺病理检查可以直接反映肝脏炎症损伤和纤维化的程度,是肝脏疾病检查中的金标准.
肝穿刺是有创伤性的,所以,没有象肝功能,B超一样,作为常规检查。但是,经过多年的临床实践,技术上已经非常成熟,在有适应症的情况下,由正规医院医生提出建议,患者在知情和自愿的前提下,可以签署知情同意书,才可以实施。患者也可以选择不做。
B超引导下施行肝穿刺术,穿出的肝组织只占肝脏体积的5万分之一,并且,肝脏的再生功能非常强,可以很快修复。所以这一点创伤,不会对肝脏功能造成影响,且肝脏病理诊断对于指导治疗有非常重要的意义,肝穿检查在临床的应用越来越多。
肝穿刺前,要常规检查凝血机制,血常规,肝功能,在医生指导下,严格掌握适应症的情况下,正规操作,是安全的。
4.大、小三阳对于乙肝携带者的病情进展和预后有什么影响?
● 主持人:乙肝携带者常常困惑于何谓大、小三阳,就这个问题,请您给网友解释一下,大、小三阳对于乙肝携带者的病情进展和预后有什么影响?
● 杨玉英:人体感染乙肝病毒(HBV)后,机体会出现相应的抗原和抗体,我们通过化验可以查到,即乙肝两对半。它们分别是 1)表面抗原(HBsAg); 2)表面抗体(HBsAb);3)e抗原(HBeAg);4)e抗体(HBeAb);5)核心抗体(HBcAb)。所谓“大三阳”是指1、3、5项指标均为阳性,表示病毒在体内复制活跃,传染性较强。所谓“小三阳”是指1、4、5项指标阳性,一般来说“小三阳”表示病毒复制不活跃,传染性弱,但也有部分病人因病毒变异使e抗原不能表达而表现为小三阳,这时就要通过检查HBV DNA来确定病毒是否复制。大、小三阳不是一成不变的,是可以转换的。
一般来说,大三阳提示病毒复制活跃,而小三阳提示病毒复制不活跃,但是,但也有部分病人因病毒变异使e抗原不能表达而表现为小三阳,这种情况下,小三阳不能真实反映病毒复制的程度,这时候,要看HBV-DNA。所以说,在临床上,反映病毒复制程度,以及抗病毒治疗的效果,HBV -DNA比乙肝五项更准确,更重要,也更有意义。尤其对于应用口服核苷类似物药物进行抗病毒治疗的过程中,HBV -DNA的变化,直接反映疗效。
5.那些情况进行抗病毒治疗?
● 主持人:抗病毒治疗是乙肝患者和携带者的重要治疗方法,那些情况进行抗病毒治疗?
● 杨主任:按照慢性乙型肝炎防治指南,抗病毒治疗一般适应症:
1.DNA>=100000拷贝/ml,(HBeAg阴性者为>=10000拷贝/ml).
2.ALT>=两倍正常值.
3.如果ALT<两倍正常值,但肝组织学显示:>=G2炎症坏死.
具有1并有2或3的患者应进行抗病毒治疗,对达不到上述标准者,应监测病情变化,如持续HBV-DNA阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗.
在临床上,肝功能异常,ALT>=两倍正常值, 应注意排除由药物,酒精,和其他因素所致的ALT升高,根据病史,例如饮酒史,用肝损伤药物史及劳累等诱因,病情允许的情况下,在不应用强降酶药的情况下,可以2—4周复查。如肝功能持续异常,病毒复制活跃,可以考虑应用抗病毒治疗。
抗病毒治疗目前公认的药物有两大类:干扰素与口服核苷类药物,两类药物治疗各有利弊,建议需要进行抗病毒治疗的患者,应到正规医院就诊,在知情和自愿的前提下,遵医嘱治疗。但同时应指出的是:两类抗病毒药物均非特效抗病毒药物,即使用后不是100%有效,且作用只是抑制病毒,而不能杀灭病毒。
抗病毒治疗的目的是抑制体内乙肝病毒复制,缓解肝脏炎症,改善肝脏功能,延缓或抑制肝纤维化,提高病人的生活质量,改善长期预后。就目前科技水平,还没有任何药物能够清除慢性乙肝病人体内的病毒。
在这里,我们要强调的是:追求所谓的“转阴”疗法,就容易受到虚假广告的欺骗,最终受害的是患者本人。
6.乙肝病毒携带者如何随访及治疗?
●主持人:乙肝病毒携带者如何随访?治疗中有什么要注意的问题?
● 杨主任:如果是慢性乙肝病毒携带者,没有肝炎的表现,肝功能检查持续正常,B型超声显示肝脏、脾脏无明显变化,那么不论是“大三阳”还是“小三阳”,或HBV-DNA水平高低,可以暂时不进行治疗,但应定期随访,密切观察。就目前的科技水平,尚无任何药物对携带者有肯定的疗效。所谓对“大、小三阳”携带者的“转阴”治疗是没有足够的科学依据和确切的临床疗效的,只是浪费时间和金钱。
那么是不是肝脏病变就不发展了呢?不是!乙肝病毒携带者大致有以下几种转归:1、终生携带病毒不发病;2、转为慢性乙型肝炎;3、导致肝硬化、肝癌。目前尚不能预测何时转变,因此定期复诊非常重要,一旦发现肝功能异常,就应给予积极的治疗,具体治疗方案应由肝病专科医生根据患者个体情况而定,而不应轻信虚假广告,贻误治疗时机。尤其年龄大于35岁的有家族史的乙肝病携带者,应至少每半年检查血清甲胎蛋白、B型超声和肝功能,以便及时掌握肝脏演变的情况,及时发现病变,确定治疗时机。
对于慢性HBV携带者,应动员其做肝组织学检查, 尤其对年龄大于35岁的有家族史的乙肝病毒携带者,因据临床观察肝脏的炎症活动常与年龄呈相关性,年龄愈大,即使ALT正常,肝脏出现坏死的几率愈大。
目前国内常用的病理诊断按炎症分级及纤维化分期,用于指导临床治疗。炎症分级为1--4级,纤维化分期为1—4期,级别越高,提示病情越重。目前国内专家共识如肝组织学显示炎症坏死者在2级以上,即使ALT正常,亦应考虑开始抗病毒治疗。
● 主持人:有网友提问:乙肝小三阳 最近检查 转安酶升高,又检查出有脂肪肝,需要注意些什么,吃些什么药?
● 杨主任:转氨酶升高,提示肝脏有炎症坏死,您的转氨酶升高到什么程度?有没有自觉症状,现在要鉴别病因,比较可能的是病毒感染引起的,或者是脂肪肝引起的。可以复查肝功,补充检查HBV-DNA,肝胆脾B超,明确诊断。另外,其他原因,例如,用损肝药,饮酒史,劳累等诱因。
建议您及时到正规医院就诊,完善各项检查,明确诊断,有针对性治疗。
● 主持人:乙肝病毒携带者在日常生活中应注意什么呢?
● 杨主任:首先要保持良好的心态,开朗乐观,劳逸结合,适当的体育锻炼;其次合理的调配饮食、戒酒;还应尽量避免使用损害肝脏的药物。治疗和随访方面的问题,前面都已经说过了,就不赘述了。