导读:HBV、HCV感染相关的肝纤维化、肝硬化已经成为严重危害我国国民健康的重大公共卫生问题。病因治疗是肝纤维化治疗的首要环节,随着抗病毒药物的规范应用,肝纤维化的可逆性得到愈来愈多的临床证据支持。就慢性乙型肝炎而言,有效抑制HBV复制可明显改善患者的肝纤维化程度,部分患者可获得肝纤维化逆转。
国际多中心研究结果显示,乙型肝炎患者有效抗病毒治疗48周后Ishak纤维化评分改善(下降≥1分)的患者比例分别为:
拉米夫定,35%~38%;
阿德福韦酯,34%~35%;
替比夫定,41%~48%;恩替卡韦,35%~39%,其改善
肝纤维化的最佳疗效不到50%,提示大多数乙型肝炎肝纤维化并不能因为对HBV的有效抑制而获得改善。
由于目前乙型肝炎抗病毒治疗的目标仅限于有效抑制HBV复制,而非彻底清除病毒,HBV复制被抑制后肝组织中仍然可以检测到HBV DNA或共价闭合环状DNA,而且慢性肝炎的机体免疫与肝组织微环境破坏、肝星状细胞自分泌激活机制等对肝纤维化的发生和发展有明显作用;另外,肝纤维化的存在明显影响抗HCV的效果,持续病毒学应答与肝纤维化程度成反比,疗效可相差7倍。加之HBeAg甚至HBsAg血清学转换并不等同于乙型肝炎的彻底治愈,病毒变异、病毒整合后表面基因重排或病毒表达蛋白的抗原性改变等,常可表现为HBsAg已转阴而HBV DNA仍呈阳性。
另外对于抗病毒治疗无效、无抗病毒指征的
慢性乙型肝炎患者、非活动性的HBV携带者,以及对干扰素有禁忌证或治疗失败的慢性
丙型肝炎患者,肝纤维化仍在持续进展,成为治疗上的“盲区”,而这类人群可能更容易发展为肝纤维化甚至
肝硬化。因此,就慢性病毒性肝炎而言,抗病毒治疗是必须的,抗肝纤维化治疗同样是必要的,是应当引起
肝病界重视的问题。
当前,在抗病毒治疗的基础上,联合中医药抗肝纤维化,对提高慢性乙型肝炎肝纤维化患者治疗效果,阻止其向肝硬化发展是切合我国实际的有效途径。
这一目标的实现,最关键的是疗效评价问题,中西医结合抗肝纤维化的疗效评价不仅要有近期指标,如肝纤维化、肝脏炎症的改善程度等,也要考虑终点结局指标,如终末期肝硬化或
肝癌的发生率、患者的生活质量等。目前最重要的问题是要建立严谨的临床设计及实施方案,以规范化的肝活组织检查(病理学专家盲法读片判断)、影像学(FS,超声造影、磁共振弹性成像)和血清学指标(制定严格的试验质量控制标准,统一检测试剂并在标准化实验室)进行综合评价可能是明确临床疗效、获得国际学术界认同的可行的评价方法。
明确中西医结合治疗慢性肝病是否可达到优势互补的效应,建立便于临床实际操作的中西医结合肝纤维化诊疗路径,这对于改善我国慢性病毒性肝炎患者的预后具有重大的价值及意义。 (文章来源:中华肝脏病杂志 2012;8;20(8):561-562)