高血压是常见的心血管疾病,也是心
脑血管病的重要危险因素。提高高血压控制率,减少并发症,降低医疗费用十分必要。我们对我院门诊及所属社区服务对象的200例原发性高血压患者进行规范治疗,合理用药,并探讨其疗效和经济学意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机调查我院门诊及所属社区原发性高血压患者200例,男120例,女80例,年龄46~82岁,平均64.6岁。
1.2 调查方法 调查患者所用降压药及血压达标情况。患者均曾使用过1~3种降压药,有的还使用中成药降血压。平均费用2.68元/天;血压控制情况:血压<140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)者64例,余136例均高于此值。
1.3 疗效标准 根据2004年中国高血压防治指南(实用本),血压降至140/90mmHg以下者称达标,规范用药后收缩压降低10mmHg以上和(或)舒张压降低5mmHg以上称有效。从136例血压未达标的患者中剔除32例因失访、依从性差等患者外,余104例患者均坚持规范治疗。
1.4 规范治疗、合理用药 在调查中发现一些患者没有规范治疗,合理用药,例如有人每天仅服1片复方降压片或1片卡托普利,药物的有效浓度和持续时间明显不足,且使血压波动较大,因此有必要指导患者规范治疗,合理用药。对于足量应用单一β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂仍不达标者,或原联合用药不合理者,根据既往不良反应和患者经济情况采用已经临床试验证实的降压药物组合,如利尿剂加β-受体阻滞剂;利尿剂加血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);利尿剂加钙通道阻滞剂;ACEI加钙通道阻滞剂;钙通道阻滞剂加β-受体阻滞剂等。
1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0 for Windows软件包进行处理,计量资料以(x±s)表示,两组间均值的比较采用t检验。
2 结果
2.1 调查发现不少高血压患者存在不同程度的不合理用药情况
2.1.1 血压控制目标不明确 有54例患者只满足于症状好转和血压较前明显下降而不重视血压值是否高于140/90mmHg,有36例患者主要以自觉症状好转为用药满意度。合并
糖尿病和慢性
肾病的患者也没有认识到进一步降血压的重要性。
2.1.2 抗高血压药物的使用不当 复方制剂合用其他降压药,如复方降压片、北京降压0号片合用吲哒帕胺,造成同类药(利尿剂)重复,毒副作用增加。有的不根据血压情况随意加减降压药,频繁改变治疗方案等。有部分患者服用了至今尚未验证能降血压的中成药。
2.1.3 对药品价格和疗效的关系认识不当 个别经济条件好或药费能报销的患者不根据病情盲目要求使用进口药,贵重药,经济条件差的患者不顾血压控制不良和出现毒副作用的情况固执地坚持使用复方降压片或单用
心痛定。
2.2 规范治疗,合理用药后血压控制情况 规范治疗6周后,104例患者血压均明显下降,有效率达100%,76例患者血压降至140/90mmHg以下,达标率达73%。无论是收缩压还是舒张压都较治疗前显着下降(P<0.05)(见表1),104例患者规范治疗后每日平均费用下降0.68元。
表1 104例患者调整用药前后的血压 (略)
3 讨论
许多高血压治疗大规模循证医学的研究表明,高血压的治疗从传统的单纯控制血压进展到在恒定控制血压的同时尽可能不影响甚至改善患者的生活质量,预防和逆转心、脑、肾等靶器官的不良重塑。临床治疗策略应着重在如何有效控制血压并且能使患者长期依从治疗,各种降压药的治疗方案选择首先要服从这个前提。面对我国总体经济水平不高,医疗资源相对不足的情况,在高血压防治中应正确把握药物治疗的临床需求及其经济学价值,控制药品费用上涨,把健康服务成本降到最低。
3.1 正确掌握治疗目标 由于心血管病危险性和血压之间的相关呈连续性,因此控制血压是治疗的主要目标。我国多项临床综合分析表明,收缩压每降低9mmHg,舒张压每降低4mmHg,
脑卒中的发生减少36%,
冠心病的发生减少3%,人群总心血管事件减少34%。高血压的并发症及其处理需要高昂的医疗费用,是
高血压病最主要的经济负担,降压治疗导致高血压并发症的危险大幅度降低,其潜在的经济学意义十分巨大。为此我们一定要掌握高血压的治疗目标,欧美两个新指南都遵循循证医学的原则,突出强调了降血压达标的重要性,抗高血压药物治疗获益于有效降压本身。所有高血压患者应将血压降至<140/90mmHg只要患者可以耐受,应降至更低水平,糖尿病或慢性肾脏疾病合并高血压时,血压应降到<130/80mmHg。
3.2 合理选择药物的种类 目前常用的六大类降压药物有利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂ARB和α-受体阻滞剂。用药时应遵照以下原则:(1)遵守个体化的原则,合理选用降压药;(2)从最小的有效剂量开始,逐步递增剂量至获得最佳疗效;(3)最好选用长效降压药,以减少24h血压波动,防止靶器官损害;(4)有效小剂量联合用药,以达到最大的降压效果而毒副作用最小,同时有利于并存的各种危险因素与疾病的治疗;(5)对中低危高血压患者先监测血压及其他危险因素,并加强非药物干预措施治疗3~12个月,如血压仍高者可同时开始给予必要的降压药物治疗[1],降压治疗的最终目标是减少心、脑、肾等并发症的发生率和死亡率,为达此目标,必须长期有效地控制血压。
3.3 合理选择联合用药治疗方案 联合用药已成为降压治疗的新趋势,血压控制率较单一用药明显增加,而且小剂量药物联合使用还可减少药物的不良反应。本组患者采用能协同作用的联合用药,如β-受体阻滞剂或ACEI分别联用利尿剂,β-受体阻滞剂联用钙通道阻滞剂,能良好控制血压,且有较高的经济学价值。对于经济条件很差的老年患者,我们用尼群地平加双氢克尿噻,每天只需0.05元,效果又较好,深得患者欢迎,费用低,依从性好。寻求最佳的治疗方案是高血压治疗经济学的灵魂所在,对于一些顽固的高血压的患者在应用ACEI的基础上加用吲哒帕胺或长效钙通道阻滞剂能起到良好的协同作用,有效的控制血压,对于其他抗高血压药疗效不佳又不能耐受ACEI者可试用ARB,虽然这些药的价格较高,但对于降压而获得长期疗效来讲是值得的。
综上所述,高血压治疗用药虽然很多,但选择既可达到最佳疗效,同时费用又较合理的方案是临床医生亟须解决的问题,随着医疗费用过速增长,过度医疗浪费严重等问题的出现,如何合理使用药物和分配有限的卫生资源已成为当务之急,医生应当了解药物经济学方面的知识,更好地为不同经济水平的人服务。(参考来源:高血压药物治疗最佳方案与经济学评价,董兴凤,中华现代护理学杂志2005年第2卷第23期)