在我国大约1500万一3000万哮喘患者中,约有10%患者接受哮喘规范防治知识的教育, 而大多数患者仍处于平时不防,发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种50年前的治疗方法, 因而病情越来越重,大多数患者丧失劳动力, 增加医疗负担,劳民伤财。
哮喘控制的重要临床问题是预防急性加重。临床实践中,很多哮喘患者因急性加重而就诊。严重急性加重可威胁患者生命,但许多哮喘死亡是可预防的,其原因在于亚理想状态的哮喘治疗。
哮喘急性加重严重影响患者正常生活,可显著增加治疗费用。因此,减少急性加重是哮喘患者的迫切需求。
儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、发作的严重程度以及诊疗条件选择合适的初始治疗方案,并连续评估对治疗的反应 ,在原治疗基础上进行个体化治疗。哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗,以迅速缓解气道阻塞症状。应正确指导哮喘患者/家长在出现哮喘发作征象时及时使用吸入性速效β2受体激动剂,建议使用压力定量气雾剂经储雾罐(单剂给药,连用3剂 )或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状 缓解维持时间短于4小时,应即刻前往医院就诊。
哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难加重者,称为哮喘持续状态(status asthmaticus);如支气管阻塞未及时得到缓解 ,可迅速发展为呼吸衰竭,直接威胁生命(危及生命的哮喘发作 ,life threatening asthma)。
氧疗:有低氧血症者,采用鼻导管或面罩吸氧,以维持血氧饱和度在 >0.94。
吸入速效β2受体激动剂:是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。如具 备雾化给药条件,雾化吸入应为首选。可使用氧驱动(氧气流量6- 8L/min)或空气压缩泵雾化吸入,药物及剂量:雾化吸入沙丁胺醉 或特布他林,体重≤20 kg,每次2.5 mg;体重>20 kg,每次5 mg;第1小时可每20分钟1次,以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔,根据病 情每l——4h重复吸入治疗。
如不具备雾化吸入条件时,可使用压力型 定量气雾剂(pMDI)经储雾罐吸药,每次单剂喷药,连用4—10喷(<6岁 3—6喷)用药间隔与雾化吸入方法相同。快速起效的LABA (如福莫 特罗)也可在26岁哮喘儿童作为缓解药物使用,但需要和ICS联合使用。经吸入速效β2受体激动剂及其它治疗无效的哮喘重度发作患儿,可静脉应用β2受体激动剂。药物剂量:沙丁胺醇15 ug/kg缓慢静脉注射,持续10 min以上;病情严重需静脉维持时剂量为l—2ng/kg_min (<5 ng/kg min)。静脉应用择β2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾 血症等严重不良反应,使用时要严格掌握指征及剂量,并作必要的心电图、血气及电解质等监护。
糖皮质激素:全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物,早期使用可以减轻疾病的严重度,给药后3—4小时即可显示明显的疗效。可根据病情选择口服或静脉途径给药。
药物及剂量:(1) 口服:泼尼松或泼尼松龙1—2mg/(kg·d),疗程3—5d。口服给药效果良好,副作用较小,但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿,可采用静脉途径给药。(2)静脉 :注射甲基泼尼松龙l—2mg/(kg?次)或琥珀酸氢化考的松 5—10mg/(kg.次),根据病情可间隔4—8小时重复使用。若疗程不超过1周,可无需减量直接停药。(3)吸入:早期 应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制,可选用雾化吸入布地奈德悬液lmg/次,或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/次 ,每6—8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗,以免延误病情。
抗胆碱能药物:短效抗胆碱能药物(SAMA)是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分,可以增加支气管舒张效应,其临床安全性和有效性已确立,尤其是对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患者应尽早联合使用。药物剂量:体重<20kg,异丙托溴铵每次250 ug ;体重>20kg,异丙托溴铵每次500 ug,加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入,间隔时间同吸入β2受体激动剂。如果无雾化条件,也可给予SAMA气雾剂吸入治疗。
硫酸镁:有助于危重哮喘症状的缓解,安全性良好。药物 及剂量:硫酸镁25—40mg/(kg·d) (≤2g/天),分1—2次,加入10%葡萄糖溶液20 ml缓慢静脉滴注(20 min以上),酌 情使用1—3 d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等,通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。
茶碱:由于氨茶械平喘效应弱于SABA,而且治疗窗窄,从有效性和安全性角度考虑,在哮喘急性发作的治疗中,一般不推荐静脉使用茶碱。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有 效控制时,可酌情考虑使用,但治疗时需密切观察,并监测心电图、血药浓度。药物及剂量[6h氨茶碱负荷量4—6 mg/kg ( <250 mg),缓慢静脉滴注20—30 min,继之根据年龄持续滴 注维持剂量0.7—1 mg/(kg.h),如已用口服氨茶碱者,可直接 使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法,每6—8小时缓慢静脉滴注4—6 mg/kg。
经合理联合治疗后,但症状持续加重,出现呼吸衰竭征象时,应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂。(来源:医脉通)