青光眼是一种复杂的慢性终身疾病,需要长期用药。目前治疗青光眼的首要任务是将眼压降到能够对视神经继续造成损害的水平以下,也就是达到一个安全“靶”的眼压。大多数医生和患者,都把药物治疗作为首先治疗策略。目前认识到在眼局部应用的青光眼降眼压药物治疗的三个基本机制是:(1)增加小粱网途径的房水引流(2)减少睫状体的房水产生(3)增加葡萄膜巩膜途径的房水引流。针对这些机制将药物分为以下三类:
一、 增加小梁网途径房水引流的药物
(一) 拟胆碱作用药
拟胆碱作用药主要作用于M-胆碱,引起瞳孔括约肌及睫状肌收缩,为一类缩瞳降眼压的药物。具有代表性的是毛果芸香碱,为闭角型青光眼的首选药物。代表药品:
真瑞。长期应用主要会影响血房水屏障而引起亚临床性虹膜炎以及睫状肌收缩痉挛致调节性
近视,在伴有
白内障的老年患者常因瞳孔缩小而影响视力。
(二) β肾上腺素受体激动剂
此类药物治疗青光眼是利用其β2受体兴奋作用,但此类药物不良反应大,且稳定性较差,现临床应用较少。
(三) 细胞骨架活化剂
此类药物主要使小梁细胞和Schlemm管内壁细胞在连接处分离、散开,细胞外基质被冲洗出或分泌减少,从而增加房水外流易度,即“药物性小梁窦腔切开术”。研究发现可的松的一种自然代谢产物3-α,5-β四氢可的松用于原发性开角型青光眼能有效地降低眼压,平均下降0.65Kpa。但如何将这些药物用于临床治疗,尚待进一步的研究解决。
二、 减少睫状体房水生成的药物——目前青光眼降眼压药物治疗的主流。
(一) β肾上腺素受体阻滞剂 是目前应用最广泛的局部用抗青光眼药物。
1 噻吗心安 广泛应用于
高眼压症。但夜晚降压效果较差。近年来对于噻吗心安的心血管不良反应报道较多,具有哮喘或严重阻塞性肺疾病患者禁用。
2 盐酸左布洛尔(
贝他根) 是一种非心脏选择性β1和β2-肾上腺素受体阻滞剂,降压效果与噻吗心安相当,但眼部舒适感好,耐受性良好且在降眼压的同时,能更好地营养视神经,保护视功能,对有呼吸道疾患的老年人使用是比较安全的。不良反应为睑
结膜炎,偶有报道心率减少及收缩压下降。
3 盐酸卡替洛尔(美开朗) 是一种具有内在拟神经兴奋作用的β肾上腺素阻滞剂。具有迅速而肯定的降眼压效果,并有可能改善视网膜血液循环。局部和全身不良反应较噻吗心安少。
4 盐酸倍他洛尔(贝特舒) 是一种选择性受体阻滞剂,降眼压作用相对弱,但在降眼压同时,可以通过其Na+通道阻滞和Ca2+拮抗作用增加眼血流,并使神经节细胞凋亡减少,也可以通过增加人的搏动性眼血流和视乳头血流速度,从而使视神经的营养状况得以改善。不良反应相对于噻吗心安和美开朗少,对有哮喘史或其他呼吸道阻塞疾病患者也可使用,且较安全有效。但在与其它β-受体阻滞剂联合使用时,其不良反应可相加。
目前,多数开角型青光眼患者用β受体阻滞剂作为唯一的用药治疗即能满意的控制眼压,如果不能很好控制眼压,可联合用药。
(二) α肾上腺素受体激动剂
目前一种新的α2受体激动剂
阿法根,具有良好的降眼压作用,已在临床上广泛应用。有研究表明,
阿法根短期降眼压作用主要与房水生成减少有关,长期作用主要与葡萄膜巩膜通道引流增加有关。动物实验表明阿法根具有保护和恢复视神经功能的作用。阿法根引起的全身和局部的副作用较轻,是目前副作用最少的局部抗青光眼药物。
临床研究显示,该类药能改善视网膜和视乳头的血循环,具有潜在的视功能保护作用。此类药物具有较强的降眼压效果,夜晚降眼压作用较强,长期应用可改善视野,可有效预防白内障囊外摘除术后和经睫状体扁平部玻璃体切除联合长效气体填充术后的眼压增高。目前局部使用的碳酸酐酶抑制剂有派立明,引起的全身副作用少见,副作用主要有眼局部的不适和刺激感,此外,可引起既往有角膜内皮细胞功能紊乱史的患者产生不可逆的角膜水肿。
三、 增加葡萄膜巩膜途径房水引流的药物
前列腺素类(PGs)尤其是PGF2α是目前认为最具有潜力和最有效的眼局部降眼压药,可增加葡萄膜巩膜途径引流房水。目前临床常用的有
苏为坦,
适利达。此类药物降眼压作用强,作用稳定,夜间降眼压作用好,对正常眼压性青光眼有较好的降眼压效果。全身副作用少,局部副作用主要为色素改变。可使部分患者出现虹膜和眶周色素增加、睫毛变黑、变长、变粗和增多。研究表明,虹膜色素增加为色素细胞中的黑色素增加,而无色素细胞数目的增加,因此不存在色素细胞恶性增殖的可能性。据报道,使用这类药物可引起部分患者出现前
葡萄膜炎,而且对这些患者无降眼压作用,故应慎用于有葡葡萄膜炎病史或近期内眼手术史患者。此外,还可以增加黄斑囊样水肿的发生率和病毒性
角膜炎的复发率,故慎用于存在黄斑囊样水肿的危险因素的患者,以及有病毒性角膜炎病史者。