我国是
乙型肝炎(乙肝)高发区,乙肝表面抗原(HBsAg)携带率约10%。而肾功能衰竭患者由于自身免疫力的下降和经常做血液透析,其乙
肝病毒(HBV)的感染率更高。那么,乙肝与
肾移植的关系究竟怎样?本文就有关问题作一介绍。
一、HBsAg阳性患者可否进行肾移植
据研究,对HbsAg阳性(+)的128例肾移植受者进行为期10年的随防,并对同期进行肾移植的HbsAg阴性(-)受者进行配对比较,结果发现HBsAg(+)受者10年生存率明显低于HBsAg(-)受者,移植肾存活率前者要明显低于后者。但也有学者认为,虽然HBsAg(+)受者比HBsAg(-)受者发生肝相关并发症和死亡率的机率更高,但两组病人及肾存活率无明显差异。
上述不同结果,可能由于:人群差异性,免疫抑制剂使用不同,病理损害不同,观察病例的多少、随防时间不同,以及是否同时感染其它肝病等。
作者认为是否应对HBsAg(+)患者进行肾移植,应从治病救人的原则和具体情况来决定。
二、HBsAg(+)肾衰患者如何选择合适的病例进行肾移植
对血清学检查在病例选择中的评估,发现谷丙转氨酶(ALT)高于正常值为明显的危险因素,而HBsAg及HBV—DNA(乙肝病毒核酸)与判断肾移植术患者预后意义不大。
部分学者认为,肝脏酶学指标不能反应肝病的轻重,而肝活检才是检测肝损伤程度的唯一手段。如果肝活检仅为轻微程度的肝损害,应抓紧时机进行肾移植,若提示较严重的肝损害,如慢性乙肝,则肾移植后发展为进行性肝损害的危险比较大,应根据患者具体情况做出选择。对肝活检为
肝硬化患者建议不应施行肾移植。
三、如何预防HBsAg(+)患者术后发生慢性肝病
对HBV感染患者,在肾移植前用拉米呋定进行抗病毒治疗,将病毒抑制到不能检测水平,可以避免肾移植术后因应用免疫抑制剂而导致病毒复制活跃。这种预防性用药比术后HBV重新复制活跃后用药效果要好;另外,肾移植后应定期复查肝功能、HBV—DNA等。
术后常规使用的免疫抑制剂都可以导致HBV复制活跃,而且有的药物对肝脏有明显的毒性作用。因此,提倡在HBsAg(+)患者中仅使用中等剂量的免疫抑制剂。如能选择对肝损伤小的制剂(如
他克莫司)和进行血药浓度监测更为理想。
四、肾移植后抗乙肝病毒治疗
肾移植后一旦出现肝功能损害,应卧床休息,摄入富含蛋白质的食物,适当应用护肝药物,如静滴甘利欣,应用时间1~3个月,不能骤然停止;如出现黄疸,说明肝损害较重,应予重视,尽快减少免疫抑制剂用量,或改用对肝功能损伤较小的药物,重度黄疸以抢救患者生命为主,停用
环孢素和硫唑嘌呤,加大激素用量,按重症肝炎处理。
抗病毒治疗,干扰素在肾移植情况下使用不安全,可用拉米呋定,疗效与一般患者相似。由于拉米呋定停药后易发生HBV—DNA的重新复制活跃,因此,推荐对肾移植伴慢性乙肝患者采用终生治疗,而联合应用其它抗病毒药,可能有助于降低拉米呋定耐药的发生。