解放军总医院 张江林
诊断
炎性腰背痛定义新标准
国际脊柱关节炎评估工作组强直性脊柱炎(AS)强调,炎性腰背痛(IBP)为脊柱关节病(SpA)和强直性脊柱炎(AS)分类标准的重要指标。但IBP准确定义未被完全认可,由于其敏感性和特异性限制,诊断需结合其他指标综合考虑。
最近一套新标准被推荐用于IBP定义,对年龄<45岁、慢性腰背痛超过3个月者,以下提示IBP:① 有晨僵;② 活动后改善而休息无缓解;③ 因腰背痛半夜醒来;④ 交替性臀区疼痛。研究显示,如上述4条中存在2条,诊断IBP特异性为81.2%,敏感性为70.3%,存在3条特异性>95%。
中轴脊柱关节病(SpA)新分类标准
早期强直性脊柱炎(AS)诊断标准可提醒医师,慢性腰背痛患者可能存在炎性脊柱疾病。研究表明,患慢性(>3月)下腰痛、年龄<45岁患者,如具备IBP临床症状、人类白细胞抗原(HLA)-B27阳性或有影像学骶髂关节炎证据之一,则3~5例中即有1例诊断为中轴脊柱关节病(SpA),证实该标准易于临床实施。
强直性脊柱炎(AS)强直性脊柱炎(AS)中轴脊柱关节病(SpA)新分类标准为:腰背痛3个月以上、起病年龄<45岁者,由X线或MRI证实的骶髂关节炎加至少1条脊柱关节病(SpA)表现,或HLA-B27阳性加至少2条其他脊柱关节病(SpA)表现,其中脊柱关节病(SpA)表现包括IBP、关节炎、肌腱炎(足跟)、眼色素膜炎、指/趾炎、银屑病皮疹、克罗恩病/溃疡性结肠炎、对非类固醇类抗炎药(NSAID)反应好、脊柱关节病(SpA)家族史、HLA-B27阳性和CRP水平增高。新标准敏感性为82.9%,特异性为84.4%(特异性高于ESSG标准和AMOR标准)。影像学证实骶髂关节炎的敏感性为66.2%,特异性为97.3%。新标准在临床研究中能可靠分类患者,利于有慢性腰背疼痛的中轴脊柱关节病(SpA)患者的诊断。
诊断工具
与脊柱关节病(SpA)相关的实验室指标为HLA-B27(疾病早期最重要的诊断参考指标)和CRP(半数患者升高)。影像技术对脊柱关节病(SpA)、尤其是强直性脊柱炎(AS)的诊断最关键,但疾病早期甚至多年后骶髂关节放射学表现常正常,而MRI可至少提前3年预测明确的骶髂关节炎所致改变。临床研究证实,新MRI积分系统对评价接受TNF拮抗剂治疗IBP的强直性脊柱炎(AS)患者的骶髂关节或脊柱炎症变化敏感。因此MRI为评价早期脊柱关节病(SpA)、包括分类未定脊柱关节病(SpA)的最有价值工具,不仅可发现中轴关节肌腱端病和滑膜炎,还可评价外周关节和肌腱端。
病因
HLA-B27基因
脊柱关节病(SpA)尤其强直性脊柱炎(AS)有强遗传倾向。至少1/3遗传因素由HLA-B27决定。90%~95%强直性脊柱炎(AS)患者HLA-B27阳性,5%HLA-B27阳性个体可能患强直性脊柱炎(AS),其亲属的患病率也极高。HLA-B2705是目前发现的40多种HLA-B27分子亚型的原型,最常见的HLA-B2705、B2702、B2704和B2707明确与脊柱关节病(SpA)相关,而B2706和B2709与强直性脊柱炎(AS)不相关。
其他相关基因
其他基因如HLA-B60和HLA-DRI似乎与强直性脊柱炎(AS)相关,但不太重要。
最近有研究显示,ARTS-1多肽性、白介素(IL)-23受体和IL-1基因簇与强直性脊柱炎(AS)相关,但原因不明。TNF-α基因也与强直性脊柱炎(AS)相关,但在强直性脊柱炎(AS)中TNF基因多肽性主要作用并不相同。NOD2(CARD15)基因型与克罗恩病相关,但未发现与原发性强直性脊柱炎(AS)相关,与克罗恩病相关脊柱关节病(SpA)亦无显著关联趋势。强直性脊柱炎(AS)中转化生长因子(TGF)-β研究也未获肯定的阳性结果。
治疗
结合强直性脊柱炎(AS)强直性脊柱炎(AS)/EULAR工作组建议,脊柱关节病(SpA)或强直性脊柱炎(AS)治疗应根据以下方面个体化:疾病表现(中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征)、症状程度、临床表现、预后因素、疾病活动性或炎症状态、疼痛、功能、致残或跛行、结构损害、髋关节受累、脊柱畸形、一般临床情况(年龄、性别、并发疾病及合并用药)和患者期望值。病情监测包括病史、临床指标、实验室和影像学检查、收集所有强直性脊柱炎(AS)强直性脊柱炎(AS)积分系统临床表现。监测频次应根据症状严重性和用药个体化,理想治疗方案需结合非药物(患者教育与规律锻炼)和药物治疗。
非类固醇类抗炎药(NSAID)
非类固醇类抗炎药(NSAID)被推荐为治疗强直性脊柱炎(AS)疼痛和僵硬感的一线药物。对非类固醇类抗炎药(NSAID)反应好可作为诊断条件,反应不良可能提示预后差。临床经验提示,对活动期强直性脊柱炎(AS)应足量连续应用非类固醇类抗炎药(NSAID)以控制疼痛和疾病程度。最新研究表明,连续2年非类固醇类抗炎药(NSAID)治疗甚至可能延缓放射学进展。
但非类固醇类抗炎药(NSAID)的胃肠道和潜在心血管毒性会限制其应用。约一半强直性脊柱炎(AS)患者单用非类固醇类抗炎药(NSAID)不能有效控制症状。止痛剂如对乙酰氨基酚和阿片类药物可用于非类固醇类抗炎药(NSAID)治疗不满意或失败、有禁忌证和不耐受的患者。
非类固醇类抗炎药(NSAID)和锻炼是改善脊柱症状的标准治疗。过去一年里,理疗和非类固醇类抗炎药(NSAID)仍为脊柱疾病患者的基线治疗,疾病活动性特别是脊柱炎症功能和损害程度很可能影响理疗和规律锻炼结果。
DMARD
DMARD治疗脊柱关节病(SpA)效果欠佳,无证据表明其对中轴疾病有效(如SSZ和MTX)。SSZ可改善外周关节炎却无法缓解脊柱疼痛。最新研究显示,MTX和来氟米特对强直性脊柱炎(AS)中轴表现无效,但对外周关节炎有一定疗效,且对银屑病关节炎的皮疹和关节炎有效。
最近一项多中心随机对照试验证实,SSZ对未分化脊柱关节病(U脊柱关节病(SpA))和早期强直性脊柱炎(AS)的脊柱痛有一定疗效,与安慰剂相比,SSZ可降低有IBP而无外周关节炎患者的疾病活动性,但尚无确定结论。
生物制剂
TNF拮抗剂是近年脊柱炎症治疗中最具价值的进展。各大型研究显示,与安慰剂相比,英夫利昔、依那西普、阿达木和戈利木单抗可明显短期改善脊柱疾病、功能和炎症指标。阿达木可延缓强直性脊柱炎(AS)患者脊柱强直。但停用TNF拮抗剂后疗效很快消失。
MRI证实TNF拮抗剂对活动性脊柱炎症有效,但病情改善作用(如抑制结构破坏)不能被修订后强直性脊柱炎(AS)脊柱评分(S强直性脊柱炎(AS)SS)证实。
已证实,TNF拮抗剂对银屑病关节炎的外周关节症状和皮肤病变有效。依那西普对炎性肠病无效,因此在该脊柱关节病(SpA)亚组不推荐其作为一线治疗。生物制剂安全性总体较好,依那西普较单克隆抗体似乎更少引起结核病。
TNF-α拮抗剂可用于病情持续高度活动者及强直性脊柱炎(AS)强直性脊柱炎(AS)推荐方案治疗失败者。无证据表明,TNF-α拮抗剂治疗中轴疾病患者要先于或同时合并应用DMARD。
关于Anakinra(重组人IL-1受体阻滞剂)、利妥昔单抗、abatacept和tocilizumab(TCZ)等治疗强直性脊柱炎(AS),目前尚无定论。
其他治疗
关节肌肉炎症部位可局部注射皮质类固醇,但无证据表明全身应用皮质类固醇对中轴脊柱关节病(SpA)有效。有难以控制疼痛、致残的髋关节受限并有影像学破坏证据时,可考虑关节置换。对有美观和功能要求者可行脊柱矫形手术。