在用药过程中,所谓特殊人群往往是指孕妇、新生儿、老人等,无论从个人角度还是从全社会全人类的角度来讲,我们都必须倡导合理用药。特别是对乙肝患者而言,不同人群用药也应区别对待,下面康德乐大药房肝病科药师为您讲解关于乙肝特殊人群的抗病毒治疗策略。
妊娠期妇女
乙肝抗病毒药物的妊娠分级:
拉米夫定(LAM)、阿德福韦(ADV)、恩替卡韦(ETV):C 级替比夫定(LdT)、替诺福韦(TgDF):B 级
1. 育龄妇女怀孕前有治疗适应症患者
应尽量在孕前应用干扰素( IFN )或核苷类似物 (NAs)治疗,以期在孕前 6 个月完成治疗(慢性乙型肝炎防治指南)。干扰素治疗有固定疗程,可选用 IFN-a,但治疗期间需避孕(2015 版亚太肝病研究学会慢乙肝防治指南 )。
2. 妊娠期抗病毒药物选择
对于妊娠期间需进行抗病毒治疗的慢性乙肝(CHB )患者,可以选用 替诺福韦(TDF)或替比夫定( LdT)抗病毒治疗(中国)。TDF 因有更多试验数据而被多个指南列为一线推荐。
3. 妊娠期抗病毒治疗减少垂直传播风险
免疫耐受期妊娠患者血清 HBeAg 和 HBV-DNA 高载量是母婴传播的高危因素之一,研究提示抗病毒治疗可显著降低 HBV 母婴传播的发生率。
未接受抗病毒治疗的怀孕妇女若 HBV DNA 载量 >2×106 IU/ml(慢性乙型肝炎防治指南)、>106~107 IU/ml(2015 版亚太肝病研究学会慢乙肝防治指南、欧洲肝病研究学会慢乙肝处理临床实践指南)、>2×105 IU/ml (2015 年美国肝病研究学会指南:慢性乙型肝炎的治疗 ),在与患者充分沟通、知情同意的基础上,可于妊娠第 24~28 周(慢性乙型肝炎防治指南)或 28~32 周(2015 版亚太肝病研究学会慢乙肝防治指南, 2015 年美国肝病研究学会指南:慢性乙型肝炎的治疗)或最后三个月(欧洲肝病研究学会慢乙肝处理临床实践指南 ) 开始给予抗病毒治疗。
可选用 LdT,TDF 或 LAM。可于产后~3 个月停药,并加强随访和监测。WHO 指南则因目前积累证据不足,不建议为预防母婴传播而进行常规抗病毒治疗。
4. 抗病毒治疗中意外妊娠
中国指南对于应用 IFN-α抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,建议终止妊娠 。其他指南仅提示将 IFN 和 NAs 妊娠 C 级药物改为 NAs 妊娠 B 级药物,未提终止妊娠。但因 IFN 有抑制增殖作用,因此在 IFN 治疗期间应采取避孕措施(2015 版亚太肝病研究学会慢乙肝防治指南 )。
5. 男性患者抗病毒药物的生殖毒性
应用 IFN-α治疗的男性患者,应在停药后 6 个月方可考虑生育。应用 NAs 抗病毒治疗的男性患者,目前尚无证据表明 NAs 治疗对精子的不良影响,患者经充分沟通的情况后可考虑生育(慢性乙型肝炎防治指南)。
哺乳期妇女
1. 未抗病毒治疗的哺乳期妇女
虽然可在母乳中检测到 HBsAg,但只要新生儿接受了正规的免疫预防,无哺乳禁忌症。
2. 采用 NAs 抗病毒治疗的哺乳期妇女
NAs 的哺乳级别尚未确定,对新生儿影响不详,多个指南意见尚未统一。APASL 不建议服用药物期间哺乳。WHO 则无明文禁止。
儿童患者(<18 岁)
儿童 HBV 感染者常处于免疫耐受期,通常不考虑抗病毒治疗。对于肝功能异常者,需长时间谨慎观察以判断有无自发血清学转换。对于进展期肝病或肝硬化患儿,应及时抗病毒治疗,但需考虑长期治疗的安全性和耐药问题。(慢性乙型肝炎防治指南)1. 药物选择各个指南药物适应人群略有不同。
慢性乙型肝炎防治指南:普通 IFN-α(2~17 岁)、LAM(2~17 岁)、ETV(2~17 岁),ADV(12~17 岁)和 TDF(12~17 岁)。2~11 岁可选用 IFN-α或 ETV 治疗,12~17 岁可选用 IFN-α、ETV 或 TDF 治疗。
APASL: 普通 IFN-α >12 个月、 LAM>3 岁, ADV 或 TDF >12 岁,ETV>16 岁。因有确切疗程,首先推荐 IFN-α应用于 HBeAg(+) 患儿。
AASLD: IFN-α-2b >1 岁、LAM >2 岁、 ETV >2 岁、ADV>12 岁、TDF>12 岁。
WHO: 对于有抗病毒指征的 >12 岁的儿童慢性乙肝患者,推荐 TDF 或 ETV,2~11 岁推荐 ETV。
2. 推荐剂量
IFN-α儿童患者的推荐剂量为每周 3 次,每次 3~6MU/m2。
NAs 药物:LAM,3 mg/kg,qd,最高剂量 100 mg,qd。
肾功能不全患者
1. 药物选择
对于已经存在肾脏疾患及高危风险的 CHB 患者,应尽可能避免应用 ADV 或 TDF。有研究提示,LdT 可能具有改善 GFR 的作用对于存在肾损害风险的 CHB 患者,推荐使用 LdT 或 ETV 治疗。IFN-α可用于肾功能不全者(WHO),但不能用于移植患者(APASL)。TDF 未推荐于 Ccr<10 ml/min 未透析患者 (WHO)。
应用化疗和免疫抑制剂人群
所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者,在起始治疗前都应常规筛查 HBsAg、抗 -HBc 和 HBV DNA,并评估接受免疫抑制剂的风险程度。
以上资料来源:丁香园
肝病科药师温馨提醒:人的生命在不同阶段生理状况不同,用药也不同,而且人与人之间对药品不良反应的敏感性方面有较大的个体差异,因此,特别是乙肝患者应该特别重视不同人群的用药方法和禁忌。