反流性食管炎是最常见的食管疾病,常引起反胃、烧心、胸骨后疼痛,严重时可发生吞咽困难、食管出血和贫血。现将资料完整的406例反流性食管炎分析讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组406例,男218例,女188例,年龄最大85岁,最小13岁,平均54岁。临床主要症状为胸骨后疼痛,烧心,吞咽不适,反酸;病程1个月~30年不等。
1.2 检查仪器 数字胃肠X线造影检查使用西门子800MA数字胃肠机(SIREGRAPH CF)。胃镜为日本奥林巴斯电子胃镜,型号为EGIF X230。
1.3 检查方法 数字胃肠检查运用双对比造影技术,采用多体位动态观察胃肠道变化,并多相位摄片。经数字图像处理后再摄片观察。电子胃镜检查为直接插管观察,全部病例均做病理检查证实。
2 结果
406例反流性食管炎根据X线所见分三度,轻度仅为功能异常改变,103例患者主要表现为第三收缩波的增多,痉挛及异常收缩波出现,食管排空功能减低,钡剂滞留。中度245例为普遍食管黏膜皱襞增粗、紊乱、毛糙,黏膜直径>0.5cm,甚至出现颗粒状黏膜;或为局限性食管黏膜皱襞增粗呈索状、结节状伴有功能异常,部分病例有小溃疡形成。重度58例主要表现为钡剂排空受阻,黏膜紊乱,管壁缩窄扩张稍差,2例Barrett食管形成。电子内镜检查所见主要表现通常划分为三个阶段:轻度食管炎表面发红,易碎,有少许渗出;中度食管炎黏膜糜烂,融合成片,有溃疡形成;重度食管炎有明显溃疡伴有狭窄 [1] 。
3 讨论
3.1 反流性食管炎X线表现程度与病因之间的关系 食管炎的病因可由化学、物理、生物等多种因素引起,又可分为消化性、创伤性、腐蚀性、感染性等多种类型,人体在胃食管反流中生理制约机制有:(1)食管下端的括约肌 [2] ,起抗反流作用。(2)正常情况下食管排空迅速,唾液可以稀释反流物避免其对食管黏膜的侵蚀。(3)食管黏膜的正常屏障功能,在一定程度上抵制反流物对食管黏膜的损害。而当食管下端括约肌处于松弛状态,反流物必然增多,唾液分泌减少,对反流物稀释与中和能力减弱,加之长期的烟、酒、辛辣食物与药物等因素对食管的刺激,加重了胃食管反流。造影时见胃内容物返回到食管,引起食管黏膜的损伤并恶性循环。本组中较常见的病种有食管裂孔疝合并反流性食管炎、胃食管手术后食管反流、药物过敏性食管炎、腐蚀性食管炎、Barrett食管,尚有部分病例病因不明,可能与大量饮酒及喜爱辛辣食物或长期服用某种药物有关[3] 。有X线表现较轻的病例,一般无黏膜改变,仅为食管功能性变化,如食管痉挛、排空缓慢、频繁的不规则的收缩波,常无明确的器质性病变。中度病变范围较长,黏膜普遍增粗、紊乱、不规则,呈索状改变,偶见小溃疡,此类常见于食管裂孔疝合并食管反流。严重的病例在仰卧时见大量造影剂及胃液反流到咽部,造成食管黏膜的损伤。在食管胃手术后,手术破坏了正常的解剖结构造成了食管反流。尚有部分病例病因不明,追问病史有经常大量饮酒及嗜辛辣食物或长期服用钙拮抗剂、硝酸酯类药物史等 [2] 。有部分病例X线显示病变范围较局限,主要位于贲门处,显示局部黏膜局限性增粗,呈索状、颗粒状、息肉状改变。贲门的解剖结构较复杂,是食管和胃分别作管状和囊状形态的连接,病变局限于贲门区,可能与病变的早期及贲门与胃相连特殊解剖关系有关。本组重度X线表现为管壁缩窄、黏膜紊乱、出现小溃疡、钡剂排空受阻,此种改变多见于食管裂孔疝合并反流性食管炎病程较长、症状较重的病例,还有3例因误服强酸性药物和1例磺胺药物全身过敏的患者,因食管与胃黏膜破坏,引起了食管及胃腔狭窄,形成管状通道,随体位改变而变化。2例Barrett食管也出现不规则狭窄,黏膜破坏较明显,造成钡剂排空受阻改变等。
3.2 反流性食管炎X线与胃镜检查的优缺点 (1)反流性食管炎早期依赖于内镜 [1,4] 检查,据统计在轻度食管炎中X线照片检出率为0~53%,在中度和重度组中检出率为79%~93%。X线照片对反流性食管炎的发现依赖于认真的检查,仔细地充盈黏膜皱襞,注意黏膜的凹凸和双对比技术 [1] ,早期病例注应注意食管功能性变化。(2)X线检查安全,痛苦小,适合于所有被检查患者,特别适于年老体弱的患者,对有心脏病、咽部反应敏感者较理想。(3)对于食管炎晚期病变,胃肠检查可以看见狭窄段并能精确测量其范围与长度;食管腔内的狭窄有时会造成胃镜插管困难。(4)食管裂孔疝引起的反流性食管炎,特别是滑动型食管裂孔疝,X线观察较容易,胃镜有时不能明确。(5)胃镜对腔内病变的观察较为清楚,可根据病情需要有选择的做病理检查,对特殊病例可做明确的诊断,而X线则不能。因此我们认为,X线检查与胃镜检查各有不同的优缺点,应两者相互补充才能较好的发挥其作用。
3.3 食管炎检查中的几点体会 (1)诊断食管炎必须结合临床病史,如胸闷不适、吞咽困难、手术史、服药史等。(2)应采用数字化胃肠机连续点片方法摄片,仔细观察,特别注意早期食管功能性的变化及食管的形态、蠕动、廓清及反流情况。(3)针对不同病变段选择仰卧,俯卧,头低足高位,腹部加压,多轴观察。(4)钡剂调配适当,一般浓度为200%(W/V)左右,吞服钡量不要太多,以防将病变掩盖。(5)在检查食管炎的同时,不可忽略相邻器官的观察,以便及时寻找病因,为治疗提供依据。
本文报告了406例反流性食管炎的X线与胃镜检查对照分析,认为X线检查对于食管动态观察、病变长度及大小范围的测量较为理想,特别是数字化图像的后处理,提高了照片质量和诊断水平。胃镜检查的优点主要是可以直观病变的形态及程度,特别是对食管炎的早期诊断显示清楚,还可做病理检查。本文提出两种检查方法各有所长,应互相补充,为临床治疗提供有力帮助。(参考文献:反流性食管炎胃肠检查与胃镜对照研究,万向荣,中华现代临床医学杂志2005年第3卷第8期 )