易瑞沙 ™ (
吉非替尼)是世界上第一个表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂,易瑞沙的上市将改变传统治疗手段,易瑞沙作为一种突破性药物,通过创新改善生命质量,为医生和非小细胞
肺癌患者提供了一种重要的新型治疗方法。易瑞沙在超过半数的患者中可显著缩小
肿瘤或使肿瘤稳定,可改善与肺癌相关的症状和体征。为东方人群肺癌患者带来了福音。
1、本表一式三份,包含两页签字联即“患者申明”(分为“患者保留”即“中华慈善总会保留”。
2、请务必在认真阅读《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请患者告知书》之后按要求签字并填写日期。“患者保留”页以及患者告知书请申请人自己保留,“中华慈善总会保留”页必须随其它申请材料提交给项目办公室。注意:请不要把“患者保留”页和患者告知书邮寄回项目办公室。
《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者经济评估申请表》的填写:
1、在填写本表之前请仔细阅读并理解本表的填表说明。
2、请在本表封面填写患者即申请人姓名和填表日期。
3、请认真填写“申请人申请理由个人陈述”,“ 申请人签字”处必须由申请人本人签字;证明人为申请人所在单位人员,“证明人签字”处必须证明人本人签字,“证明单位公章” 由申请人所在单位加盖公章。如果申请人离退休、无业、单位倒闭或单位在外地,可以由现居住地社区工作人员作为其证明人,加盖该社区的公章。
4、“申请人个人履历”后面的“ 申请人签字”、“证明人签字” 、“证明单位公章”与上一条相同。
5、“申请声明”必须由申请人本人签名并填写日期。
《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请人经济收入状况调查表》的填写:
1、本表中所有内容除“当地省慈善总会意见”和“中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目管理办公室意见”栏之外,其它均必须如实填写。有任何空格项目办公室将不予受理。
2、本人照片的压缝章请申请人所在地街道民政科、乡镇民政办公室或县区市民政局该公章均可。
3、“联系电话”为申请者本人电话,这非常重要,座机和手机都必须填写(除非确实没有)。
4、如果申请人家庭不是低保户,“低保证号码”、“与持证人关系”包括“家庭经济状况”中的“家庭是否享受地保”、“何年何月享受地保”、“批准低保单位“栏均请填“无”。
5、为了确保联络,请务必填写联系人姓名和电话(最好为手机)。
6、审核完毕后,我们将把审核的结果及原始材料快递至申请人所填写的“家庭住址”处,因此必须准确填写以确保项目办公室与申请人之间邮件送达及时无误。
7、申请人单位和电话必须填写,如果无业或单位倒闭则分别如实填写。
8、“当地民政局(区、县)核准是否城市地保户或农村地保户”、“街道办事处或乡、镇政府核准是否患者已丧失继续治疗的经济能力”请请有关人员本人填写,并请在“经办人签字处”签字,填写日期并加盖相应单位的公章。
《患者直系家属经济情况登记表》的填写:
1、在填写本表之前请仔细阅读本表最下方的备注。
2、本表所有内容必须按要求如实填写,如有任何空白,项目办公室不予受理。
3、本表所谓患者直系家属范围为申请人配偶、父母、子女。
4、申请人务农、无业或单位倒闭,请如实写明。在工作单位的名称、地址和电话处均填“无”。
即使没有任何工作,只要申请人有经济收入请务必如实填写上年度和近5年总收入;没有收入必须在上年度和近5年总收入处填“无”。
5、申请人有工作单位,证明人为该单位有关人员,并请填写其联系电话,请本人签名,加盖单位公章。申请人无工作单位,工作部门、职务、时间均填“无”,请所在村委会、居委会或乡镇、街道有关人员作为证明人,填写其联系电话并请本人签名,加盖相应单位公章。
6、如果申请人子女为大中专院校在校学生或研究生,请在“工作单位名称”注明请就读的学校和专业,在地址、电话处填写学校地址和学生本人电话,工作部门、职务、时间和收入均填“无”,请学生所在学校有关老师作为证明人,请证明人签字并加盖所在院系公章。
7、如果申请人子女是未成年人,请在““工作单位名称”注明情况(如上小学等),其它栏目均添无即可。不用加盖任何公章。
《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请人医学条件确认表》由本项目注册医师填写,联系地址和电话务必与其他表格中申请人的地址和电话相同。本表不允许有任何空白,请申请人拿到表后仔细检查,以免医师工作繁忙漏填表格内容,延误申请时间。