发生于鼻周特别是鼻下1/3的皮肤恶性肿瘤对鼻部的损害较大,影响健康和美观。我科1996年2月至2010年2月,对收治的鼻周皮肤肿瘤患者采取手术切除病变组织,恶性皮损术中冰冻切片病理检查,示彻底切除后再修复创面,采用直接切除缝合、皮损内分次切除、植皮、鼻部局部皮瓣、额部皮瓣、耳廓复合组织瓣等方法修复,获得了满意的疗效。
一、临床资料
共311例患者。男118例,女213例,年龄9~87岁,平均52.4岁。原发性基底细胞癌59例,复发性基底细胞癌5例,鳞状细胞癌癌33例,角化棘皮癌12例,毛发上皮癌2例,皮肤混合癌1例,色素痣219例。皮损位于皮上1/3鼻根部71例,鼻部中1/3鼻背和鼻侧壁86例,鼻部下1/3的鼻尖、鼻翼等处65例,鼻翼沟旁57例,比侧壁与面颊部交界处52例。恶性皮损97例,头颈部浅表淋巴结构未触及。
二、手术方法
术前设计手术方案,画出手术切除范围和直接切除缝合、皮损内分次切除、植皮、鼻部局部皮瓣、额部皮瓣、耳复合组织瓣等的设计线。局部麻醉和静脉麻醉后,沿皮损外2~3mm范围切除皮损,怀疑恶变的切除组织送检,冰冻切片,病理显示创缘及底部无残癌组织存在后,根据创面缺损的大小、形状、部位及周围皮肤组织情况,选择适当的修复方法覆盖创面。直接切除缝合103例,额部正中皮瓣2例,耳复合组织瓣2例。
三、结果
本组331例,修复手术移植的皮肤和皮瓣全部成活,未见鼻部明显变形。其中皮肤恶性肿瘤97例,术后患者均未做放疗和化疗,术后随访5年未见复发。良性皮损术后随访半年至1年,外观患者比较满意。
四、讨论
鼻周的皮肤恶性肿瘤首选手术治疗,在术中多点冰冻切片病理或莫氏显微描记技术指导下彻底切除病变组织,创面缺损应用皮瓣或皮肤移植修复。恶性皮损切除后应及时修复,而良性皮损也可以通过皮损内多次切除,缩小切口瘢痕长度,以达到术后美观效果。
位于鼻根部和鼻背部的皮肤肿瘤,切除后的缺损可以植皮或皮瓣修复。常用的鼻局部皮瓣包括滑行皮瓣、斧形腺皮瓣等。鼻尖与鼻部的皮肤相对较厚,并且有鼻脂,不太适合植皮。位于鼻背部比侧壁或鼻尖部及鼻翼部的缺损修复首选是鼻局部皮瓣,其次为临近皮瓣、远位皮瓣、游离皮瓣等,鼻孔缘主要是耳复合组织瓣移植。
鼻局部皮瓣常用的包括双叶皮瓣、旋转皮瓣、额鼻皮瓣、菱形皮瓣、皮下地皮瓣等。目前常用的双叶皮瓣是Zitelli改良的皮瓣,常用于修复鼻背、鼻外侧、鼻尖和鼻翼等部位小的缺损。皮瓣的优点为色泽、质地、厚度等与受区相似,皮瓣血供安全可靠,旋转灵活等。缺点为有较长的辅助切口和术后瘢痕。
发生于皮与面颊部及上唇等交界处的皮肤肿瘤术后缺损的修复常用的皮瓣为面颊部斧形皮瓣、推进皮瓣、单侧或双侧旋转皮瓣、鼻唇狗皮下地皮瓣等。鼻翼沟处结构特殊呈C形,鼻翼沟周围皮肤肿瘤术后缺损的修复方法有直接切除缝合、皮肤移植、皮瓣修复等。常用的Burow锲形推进皮瓣修复鼻翼沟周围皮肤肿瘤切除后遗留的创面,可使术后的切口线尽量隐蔽在鼻翼沟处。
鼻部皮肤肿瘤切除术后创面缺损的修复策略应多种因素考虑。从美容效果看,应用皮变移植术后皮变与周围鼻部皮肤色泽、质地、皮肤弹性和饱满度等存在明显差异,美容效果不理想;而应用质地颜色与创周皮组织相近的局部皮瓣进行修复,外观比较理想。从皮肤肿瘤的恶性程度以及术后随访的方便程度看,对肿瘤切除的彻底性有高度的怀疑,即时修复非常困难,患者情况不佳不能耐受继续手术的,绝不应勉强继续修复,可采取最简单的方法闭合创面,如薄层皮片移植或暂时碘仿纱布或生理氯化钠溶液纱布包扎,数天后,患者条件好转后再做延迟缝合或植皮。手术彻底性没有把握的创面禁止用皮瓣覆盖,以免掩盖了肿瘤复发症状,造成观察困难。从缺损周围的皮肤条件是否适合做皮瓣看,缺损周围的皮肤有潜在恶变的可能性,不宜应用局部皮瓣,可以选择植皮。从皮肤肿瘤的良恶性术后效果要求看,恶性皮肤肿瘤首要的是切除彻底和术后低复发率;良性皮肤肿瘤术后有外观的美容要求。术后过长的瘢痕是常见的并发症,良性皮损可以通过皮损内多次切除来缩小皮损,最终完整切除皮损以缩小术后切口瘢痕长度,如果追求一次完整切除,即时皮瓣修复需要增加辅助切口,术后美容效果不满意。年轻女性良性皮肤肿瘤需要从美容效果考虑使用适当的修复方法。从医生的个人经历看,有的医生善于做皮瓣手术,有的对皮瓣没有把握、患者美容要求不高时也可以植皮。
总之,鼻部和鼻周的皮肤肿瘤切除后创面缺损的修复、应根据肿瘤性质、皮损部位、创面大小、创底结构、功能和外形破外程度、缺损修复的难易性、病人经济条件、身体条件、心理状态、继续手术的耐受能力、病人的美容要求程度、医生手术的熟练程度等多因素考虑,才能获得满意的术后效果。
(张斌再,刘积东,彭涛,鼻周皮肤肿瘤切除后创面缺损的修复[J]中安皮肤科杂志2012年12月第45卷第12期)