众所周知,银屑病是多基因遗传疾病,在未找到致病基因和可行的基因疗法之前是无法解决该病的根治问题。而且患者的病情轻重不同,除一些少见的关节病型、脓疤型和红皮病型外,绝大部分为寻常型银屑病。据我国学者长期随访,发现有6种轻重不同的类型;其中第I种类型最轻,发作一次后多年不再复发;第6种类型是每年发作,皮损广泛,属最重的一种;其余为中间类型(彭永年,等.1996)。患者病情之轻重与环境因素,但主要可能与遗传背景有关,后者也是目前尚不能解决的。
上世纪50年代以后,美国的卫生世纪已进人生活方式时代。尽管一些慢性疾病的临床诊治有了很大进步,但在改善患者的健康中,药物所发挥的作用已不再像过去对传染病那么明显。而且用药不当,义会造成更多的负面影响(如药物的毒副作用、患者的经济负担等)。同样,像银屑病这样的心身疾病.对其处理应首先考虑患者的生活方式,强调自我照料的重要性,如合理饮食、戒烟限酒、坚持锻炼、坚定信心、重视友谊、小心用药等养生之道。
美国Pegano医生提出银屑病的自然疗法(natural alternative for healing psoriasis)很有参考价值。他在2001年旧金山世界银屑病大会上报告了用改善生活方式治疗银屑病,得到了很高的评价(邵长庚.2003)
Pegano提出了发生银屑病的假说一肠道功能紊乱,不能有效地完成屏障功能,使一些“毒素”进人血流和淋巴流,这对患者是灾难性的。自然疗法的目的是去除在体内蓄积的“毒素”,和阻止其进人,从而主张合理的饮食。另外,改善生活制度还包括净化肠道、脊柱治疗、物理疗法、外用药和正确的思维等方面。尽管Pegano的假说尚未得到充分证实.但其20多年的实践,很多患者得到了康复,其处理的原则还是值得思考的。
影响患者病情的社会环境因紊与患者的生活方式有关。首先是患者的心理健康水平。据粟玉珍等(1997)调查发现,银屑病恶化因素除季节(特别是冬天)和饮酒(尤其是男性)外,应激能加重病情且呈恶性循环;对于患者有良好的社会环境、家庭环境、自然环境是非常重要的,并力求去除诱发和恶化因素,在此基础上采取药物治疗。也有人调查发现,患者特别关注周围对自身的评价,造成抑郁是主要的心理障碍(汤红,等.1998)。有作者探讨家庭情境因素对患者病情转归的影响:家庭情境因素良好者(夫妻感情基础好,关系和睦,极少吵闹,家庭成员对患者理解、同情、关切,家庭气氛和谐宽松.无不良生活习惯,饮食结构合理,居住条件好,对职业满意等)的治愈率明显高于家庭情境因素差者。说明家庭的支持,能减轻患者的心理压力,有利于疾病向好的方面转归(肖青林,等.1999).同样有作者调查,银屑病患者的抑郁、焦虑、恐怖三项心理因子分值显著高于对照组;生活事件,如学习压力大、工作不适应、夫妻不和、离婚、疾病、外伤等皆多于对照组(张春敏,等.2002)。心理社会因素与患者关系密切,关键是要改善患者的社会环境和心理承受能力,加强自我保健。
近年来很多研究都阐明了,精神紧张和负性生活事件可诱发加重银屑病,对这种临床现象发生机制的研究已证明有生理病理变化的物质葵础,例如银屑病患者副交感神经张力降低,交感神经兴奋性不足(杨雪琴,等.1997);皮损处神经生长因子及其受体表达增强(王毅侠,等.2000);特别是P物质及其他神经肤在银屑病发病中的作用,值得深人研究,可为银屑病的防治提供新的思路(王英杰.2001)。国内有作者报告,采用心理治疗包括教育患者、个体心理治疗、集体治疗和生物反馈治疗等取得显著疗效,改善了患者自主神经调节功能,降低了复发率,减少了治疗用药,患者的生活质址得到了提高(杨雪琴,等.1999;田洪青,等.2001)。以上国内的调查研究与Pegan。所强调的内容是一致的,即患者的情绪在疾病康复过程中是非常重要的一方面。
按Pegano的假说,合理的饮食是治疗和预防银屑病的主要措施,符合一些疾病“药疗不如食疗”的概念。当然国外的生活条件、饮食习惯与我国有很多不同,不可能照搬Pegano推荐的食谱。Peganon定银屑病患者应吃75%碱性食物(水果和蔬菜),只吃25%酸性食物(肉类)。这一点对与疾病严重程度明显相关,吸烟、嗜酒在诱发和加重疾病中起一定的作用(张学军,等.2000)。要注意增加饮水,舟种食谱应伴随梅日饮1.2一
至于吃何种食讲,不妨参考我国医学专
除了要净化肠道以外,清洁皮肤也是很重要的。有的专家说,疗养院、海滨浴场是银屑病患者的“人间乐园”。阳光、水浴对患者的皮肤病有很好的作用,而患者“既来之,则安之,自己完全不着急”,在舒适的环境中;心情舒畅,情神愉快,非常有利于疾病的康复。Pegano也建议,采用蒸汽浴净化皮肤,以及在新鲜空气中从事体育活动。国内有的医生曾对银屑病患者采用“运动出汗”的方法,对冬季型患者自秋末开始每天运动半小时(如跑步)使身体微微出汗,有很好的疗效,起到预防疾病复发和加重的效果(潘藩.1997)。运动出汗为何有效,还不清楚,但银屑病皮损处由于角化过度和角化不全阻塞了汗管而闭汗,可能对排出Pegano所提到的“毒素”不利。如果能出汗加上沐浴自然会起到辅助作用。
其他一些控制患者紧张心情(stress)的方法除心理治疗外(见本书第十六章),如瑜伽(Yuga)、太极拳、催眠(hypnosis)、按摩、针灸、放松呼吸等都可以起到修身养性、增强体质和预防疾病的作用。
关于银屑病的预防治疗,或维持疗法是否进行,以及应该用多长时间?要根据患者的具体情况和其满意程度而定。当应用系统治疗、光疗和光化学疗法时,要权衡其疗效和副作用。在皮损接近痊愈,为了要清除全部皮损,继续巩固治疗,则要考虑疗法的累积毒性,因此,糖皮质激素、光(化学)疗法、环抱素等应避免长期维持治疗;而AM、阿维A酸,或一些外用疗法,如卡泊三醇、焦油等维持疗法是有用的。各种疗法疗后保持缓解的能力也是不同的.如强效糖皮质激素、卡泊三醉、光疗保持缓解的能力不强,而M TX和阿维A酸的此种能力较强(van de Kerkhof P C A1. 1999)。总之,是否进行预防治疗不能一概而论。
预防治疗要根据银屑病的临床表现,点滴型银屑病有自行缓解的倾向,皮损消退后无需预防治疗。要考虑银屑病的易发季节,如冬季型患者,皮损到夏季好转,治疗到接近痊愈,则可顺势停药。相反,预计要到患者的易发季节,维持治疗则应进行较长时间,至少2个月。
除了特殊类型以外,对寻常型银屑病而言,我国的一些专家(彭永年,等.2001)提出了治疗(包括用药)的思路:如整体观念、近期疗效与远期疗效并重,卫生经济学和个体化(或分型论治)等原则;建议充分重视心理治疗,包括科普教育、心理疏导、行为治疗(生物反馈等)以及使用安慰剂方法。对皮疹少而局限者可以外用药,如焦油、地葱酚、卡泊三醉或糖皮质激素,对皮疹较多的重症病例可慎重考虑使用系统药物,如MTX、维A酸类、光化学疗法或与外用药联用。对发病与感染有关者,可选用抗生素。总之不应过分强调药物是治疗和预防银屑病的唯一方法。“知识求医,绿色治疗”是对银屑病治疗应遵循的方向。
防治银屑病的目标至少应是不能因治疗而加重患者的病情。目前在新闻媒体上有不少不恰当的宣传令人担优,如“治愈牛皮癣‘针剂TF因子’已问世,全面阻断牛皮癣的复发根源”;又如“牛皮癣不再‘牛’了”,“采用祖国医学的精华理论,具有疗程短,疗效确切,且愈后不复发特点”云云。这些广告为了盈利可能诱导患者求医,但根本达不到不复发的目的.至少是哗众取宠。
最后,可以回顾银屑病防治研究基金会在1998年曾着重论述到:在当前银屑病防治研究工作中,要重新认识“医学目的”,以及长期以来仍然存在的问题,如医务人员特别是门诊工作繁忙时,缺少为患者咨询提供时间,容易倾向追求近期疗效,治疗中一味重视药物的作用,忽视社会心理效应,导致复发和加重,造成很大浪费;患者盲目追求“根治”,乱投医,滥用药等(李世荫,等.1998)。从而指出,银屑病防治的出路在于普及银屑病有关知识;推行现代医学模式,即强调照料,指导患者自我保健(改善生活方式)以预防疾病复发。这样才能从总体上使我国银屑病患者生活得更美好。