【摘要】目的:探讨系统性红斑狼疮(systematic lupus erythematosus,SLE)病情对妊娠结局及后代的影响。方法:回顾性分析41例住院分娩的SLE患者的病例资料和妊娠结果,并随访产后1年患者的系统性红斑狼疮疾病活动度评分(systematic lupus erythematosus disease activity index,SLEDAI)、新生儿状况,分析比较孕前病程、既往用药情况、病程中最高SLEDAI评分、产前SLEDAI评分对患者病情及后代的影响。结果:SLE患者孕前病程(3.5±3.1)年,病程中最高SLEDAI评分为10.6±3.1,产前、产后和产后1年的SLEDAI评分分别为6.2±1.6、6.4±2.9和5.4±2.1。病程≥14年者产后1年的SLEDAI评分较产前病程<4年者升高,两者差异有统计学意义(P=0.03)。所有新生儿均为活产,出生时胎龄和体重分别为(37.6±3.3)周和(2 510.0±756.9)g,均明显低于正常产妇(P值分别为0.036和0.008);新生儿狼疮发生率为9.8%(4/41)。结论:SLE患者早产和分娩低体重儿的风险升高,严格掌握妊娠和分娩时机可提高SLE患者及胎儿的安全性。
【关键词】红斑狼疮,系统性;妊娠;婴儿,新生
系统性红斑狼疮(systematic lupus erythematosus,SLE)是一种多器官受累的自身免疫病,好发于育龄期妇女。SLE患者妊娠后可引起多种并发症,给孕妇及胎儿造成危害。随着SLE诊治水平的提高,SLE患者的胎儿丢失率已从上世纪60年代的43%下降至2000年的17%。本研究通过回顾性分析住院分娩的SLE患者的病情和分娩情况并随访患者产后SLE病情和后代健康情况,分析SLE对妊娠的影响。
1 资料与方法
1.1 病例来源
选取2001年1月至2008年12月在北京大学人民医院产科住院分娩的患者。SLE诊断标准依照美国风湿病学会(American College of Rheumatology,ACR)1997年修正的分类标准,选取同期分娩的健康孕妇作为对照。
1.2 资料收集
收集患者初次发病年龄、妊娠时年龄、既往用药情况、病程中的临床表现、实验室检查结果等资料,进行病程中最高系统性红斑狼疮疾病活动度评分(systematic lupus erythematosus disease activity index,SLEDAI)、产前和产后SLEDAI评分,收集新生儿资料(胎龄、体重、有无新生儿狼疮表现),门诊随访产后1年患者SLEDAI评分及其新生儿情况。
1.3 分组
分别按病程中最高SLEDAI评分、孕前病程、产前SLEDAI评分、是否应用环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)分组。
1.4 定义
病程中最高SLEDAI评分分组时以SLEDAI评分7.5为界;孕前病程指确诊SLE至发现妊娠时的时间,妊娠时确诊的SLE,病程记为0,分组时以4年为界;产前SLEDAI评分指分娩前1月内SLEDAI评分值,分组时以SLEDAI评分7.5为界;应用CTX是指规律使用CTX治疗半年以上。
1.5 统计学分析
所有数据使用SPSS 13.0分析软件处理,计量资料采用x±s表示,计数资料采用率表示,组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
分娩的SLE患者共41例,其中32例妊娠前SLE病情稳定半年以上,肾功能正常,妊娠期仅服用泼尼松(<15 mg/d)和/或羟氯喹;9例患者妊娠期内初发SLE或SLE病情较前活动,给予泼尼松20~50 mg/d和/或羟氯喹,在风湿科和产科密切随访下继续妊娠。患者发病年龄为(24.
2.2 与健康产妇妊娠结果比较
选择同期分娩的健康产妇72人作为对照,SLE患者分娩的新生儿出生时胎龄和体重分别为(37.6±3.3)周和(2 510.0±756.9)g,均低于健康产妇组的(39.5±1.1)周和(3 080.0±996.9)g,差异均有统计学意义(P值分别为0.036和0.008)。
2.3 按最高SLEDAI评分分组结果
病程中最高SLEDAI评分≤7.5分者25人,最高SLEDAI评分>7.5分者16人。两组患者产前和产后1年SLEDAI评分、新生儿出生时胎龄和体重指标等均无明显差别(P>0.05,表1)。
2.4 按孕前病程分组结果
孕前病程>14年者27人,孕前病程<4年者14人;两组患者产前SLEDAI评分、新生儿出生时胎龄和体重指标等均无明显差别(P>0.05);两组患者产后1年SLEDAI评分分别为5.3 ±1.8和3.7±1.8,差异有统计学意义(P=0.03,表1)。
2.5 按产前SLEDAI评分分组结果
产前SLEDAI评分≤7.5分者25人,>7.5分者16人;两组患者产后1年SLEDAI评分、新生儿出生时胎龄和体重指标等均无明显差异(P>0.05,表1)。
2.6 按应用CTX分组结果
未规律应用CTX 6个月以上者28人,规律应用CTX 6个月以上者13人;两组患者产前和产后1年SLEDAI评分、新生儿出生时胎龄和体重指标等均无明显差异(P>0.05,表1)。
3 讨论
由于SLE好发于育龄期妇女,因此SLE患者妊娠是常见的临床问题,如何正确处理关系到母婴安全,值得重视。妊娠可诱发患者SLE复发或恶化、妊娠合并症增加。有研究显示,SLE患者的死胎、高血压、动脉栓塞、胎儿发育迟缓、早产和新生儿死亡率均增加。Rahman等对73例SLE孕妇的141次妊娠研究表明,2.1%为死胎,在活产中,24.1%是早产儿,3.1%有新生儿狼疮,2.1%有先天畸形,2.13%发生早期新生儿死亡。本研究结果显示,活产率为100%,无先天畸形和早期新生儿死亡。分析原因一方面是本研究只选择了住院分娩的病例,未包括未住院的流产患者;另一方面可能与医生要求SLE患者对妊娠时机的把握和积极的孕期管理有关。Hayslett等发现,妊娠前SLE病情稳定6个月以上的患者,妊娠期病情活动比例为33%左右,胎儿生存率为85%~90%。本研究中大部分病例的妊娠条件均为病情缓解后,停用免疫抑制剂半年以上,肾功能正常,妊娠时仅服用小剂量激素和/或羟氯喹;同时,对于孕期出现狼疮病情活动的患者,积极使用糖皮质激素和/或羟氯喹控制病情,并与产科联合密切监测产妇和胎儿安全,选择适当时机终止妊娠。
目前认为影响SLE患者妊娠结局的因素有:狼疮活动性、抗磷脂抗体、肾功能状态、高血压和药物等。由于狼疮活动性和药物等因素对妊娠结局可能存在影响,因此本研究分组比较了不同状态下SLE患者妊娠的结局,结果显示病程最高SLEDAI评分、产前SLEDAI评分、是否应用CTX对产后1年SLEDAI评分、新生儿出生时胎龄和体重等指标无显著影响,这可能与风湿科医生对妊娠时机的严格选择有关。本研究中多数患者处于病情稳定期妊娠,妊娠前疾病控制者妊娠期间病情活动的发生率明显降低。本研究发现孕前病程对产时SLEDAI评分、新生儿出生时胎龄和体重等指标无显著影响,但对产后1年SLEDAI评分有显著影响。
本研究发现SLE妊娠患者新生儿出生时较正常人群新生儿胎龄和体重明显偏小,早产率为28%,低体重率为76%,高于Rahman等的报道,其原因一方面可能因为SLE患者胎盘受到免疫损伤,绒毛面积减少,且狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体等可引起孕妇胎盘蜕膜的血管病变导致胎盘发育不良以及胎盘缺血、缺氧,易造成胎儿发育迟缓;另一方面可能与本院产科为保障母婴安全,对多数病例提前终止妊娠有关。
据报道,1%的SLE患者活产的婴儿会罹患先天性心脏传导阻滞,抗干燥综合征(sjogren syndrome type A,SSA)抗体阳性的妊娠患者,其婴儿更易发生先天性心脏传导阻滞,发病率可达8.8%。尽管本研究中未发现发生心脏传导阻滞的患儿,但这仍然应当引起临床医生的足够重视。
本研究中SLE产妇的活产率达到100%,证明SLE已不再是妊娠的禁忌证,但由于SLE患者仍然是发生妊娠合并症的高危人群,因此SLE患者妊娠中需要包括风湿科与产科的多学科密切合作。
(叶华,陈适,安媛,系统性红斑狼疮患者的妊娠结局:41例患者情况分析[J]北京大学学报,2012年4月第44卷第2期:233-235)