【摘要】系统性红斑狼疮(SLE)是以多种自身抗体导致不同靶器官损害为临床表现特点的自身免疫性疾病。神经系统是较易受累的脏器,其临床表现多样,诊断具有一定的难度,是造成SLE死亡的主要原因之一,引起了众多研究者的高度关注。本文回顾文献对SLE偏头痛与雷诺现象、疾病活动度、脏器受累及自身抗体相关性等方面进行综合分析,并分析SLE偏头痛影像学改变,从而加强对SLE偏头痛全面认识、提高对其的重视及制定适宜的治疗方案。
【关键词】系统性红斑狼疮;偏头痛;MRI;雷诺现象
1 前言
系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus,SLE)以产生大量的针对自身细胞核成分的抗体为主要病理特征,继而可出现多系统、脏器的受累,其中神经系统是该病较易受累的系统之一。有学者研究发现约40%的SLE患者发病初期或初诊时就出现神经精神受累,约63% 的狼疮患者在诊断后一年内出现神经精神受累,当出现神经系统症状时称为神经精神性SLE综合征(Neuropsychiatrie systemic lupus erythematosus,NPSLE),其发病机制尚不清楚,是临床十分棘手的难题,是SLE患者死亡的主要原因之一。
由于NPSLE临床表现多样、复杂,为更好统筹科研及临床研究,1999年ACRl2 发表了NPSLE的命名及病例定义,对19类NPSLE综合征作了分类定义,提出了分类标准、建议进行的实验室检查以及排除诊断方法等。其中对于偏头痛的诊断和定义是备受争议的议题之一。
狼疮头痛发病率既往文献报道不一。Lessa报道狼疮头痛发病率为32% ~78% ,然而目前头痛发病率最低的研究为Mok等对香港地区1990-2004年NPSLE患者平均随访6.7年的结果,显示第1年狼疮头痛的发生率为1.1%。近年国内学者张奉春等 对协和医院NPSLE(1990-2004年就诊)患者进行回顾性研究显示,狼疮头痛的发生率为34.5%,其中常见的头痛类型为紧张性头痛及偏头痛。
狼疮头痛(偏头痛)的发病机制尚不清楚。2010年Wilmer L等联合MRI及尸体解剖对NPSLE进行病理改变研究,对200例NPSLE患者进行10年的MRI随访观察,期间有22例患者死亡,病理检查发现局灶白质损害(100%),皮质萎缩(64%),脑室膨大(57%),脑水肿(50%),弥漫白质损害(43%),局灶萎缩(36%),脑梗塞(29%),与影像学结果相符。
2 SLE偏头痛与疾病活动度及脏器受累
近年来关于狼疮偏头痛是否与疾病活动度及脏器受累相关受到热议。报道 示偏头痛与SLE疾病活动度及脑损伤无明显相关性,积极使用激素及免疫抑制剂是不恰当的,虽然上述研究提示头痛(特别是偏头痛)与中枢神经系统受累及疾病活动度无明显的相关性,但Appenzeller等研究80例SLE患者,发现偏头痛与雷诺现象、APL和狼疮活动明显相关,既往有偏头痛病史者不仅SLE疾病活动度高,并且重要脏器损害明显。既往文献报道有偏头痛活动的SLE患者比没有偏头痛的SLE患者病情活跃,既往有偏头痛病史与脏器受累有相关性,反复发作的偏头痛与病情高度活跃、抗心磷脂抗体及雷诺现象相关。故狼疮偏头痛与疾病活动度及脏器受累是否具有相关性目前尚无定论。
3 SLE与雷诺现象及自身抗体
雷诺现象在SLE患者较常见,严重的可导致指端溃疡、坏疽,严重影响患者的生活质量。文献报道雷诺现象的基本病理改变为血管收缩,目前已证实内皮素-1可引起血管收缩,但具体的病理机制尚不清楚。我国南方医科大学研究917例SLE患者,对血清中的自身抗体进行回顾性分析发现:老年SLE患者中anti-RNP阳性少见,且anti-RNP阳性的SLE患者容易发生雷诺现象、光过敏及盘状红斑。Shinjo等报道SLE患者雷诺现象发生率为7.5% ,合并有皮肤血管炎的SLE患者雷诺现象发生率为27.7%。合并有肺动脉高压的SLE患者易出现雷诺现象、肾脏受累、神经精神系统受累及浆膜炎。提示雷诺现象可能参与肺动脉高压的发病。同时有皮肤血管炎SLE患者更易发生雷诺现象及抗P抗体,但并不增加肾脏及中枢系统性受累的机会 。国内学者 对北京协和医院(1997~ 2007年)2684名SLE患者进行分析,发现病程长(>4年)、雷诺现象及CRP升高都是SLE患者发生指端溃疡的独立危险因子,早期予糖皮质激素积极治疗延缓病程发展及改善预后。
Zandman-Goddard等 通过对1975~2005年Mediine数据库的有关NPSLE及自身抗体进行回顾性分析,发现有20个抗体与疾病相关(11个为针对脑组织特异性抗体及9个系统性抗体),许多文献均提到ACL抗体与NPSLE认知功能障碍、精神病、抑郁、癫痫发作、舞蹈病及偏头痛相关,潜在的机制可能是由于血管闭塞和致病性自身抗体通过有破损的血脑屏障而进入脑内产生相应的临床表现。文献提示头痛与雷诺现象明显相关,狼疮头痛与抗心凝抗体水平亦明显相关,文献发现同时合并有雷诺现象及抗心凝脂抗体阳性的SLE患者出现动静脉血栓的相对危险度(RR)分别为3.21及3.11,但并没有引起流产的机率增加。
4 SLE偏头痛影像学改变
关于狼疮头痛是否可以引起脑组织的损害且是否与临床表现相符存在争议。Whitelaw等纳入61例没有抗凝脂综合征病情的平稳SLE患者,其中21例无头痛、19例有偏头痛、11例有头痛但不够诊断偏头痛、7例紧张性头痛患者均完善认知功能及MRI检查,发现没有先兆的狼疮偏头痛患者病程较短,他们发现3组(包括偏头痛组)在认知功能及MRI与对照组均没有统计学差异。研究40例SLE患者进行临床评估及MRI、MRS检查,发现狼疮偏头痛组与疾病活动度、脏器受累及神经精神症状无相关性,同样的MRI及MRS与对照组相比无差异。
目前关于狼疮头痛影像学研究较少,据文献报道异常区域主要集中在大脑皮层局灶性损害及扣带回皮质。既往研究将48例SLE头痛患者纳入研究,其中偏头痛为39.6%(n=19),紧张性头痛为54.1%(n=26),影像学异常占37.5%,异常区域主要分布于脑室周,表现为皮层下局灶损害,病灶直径范围3~
5 总结与展望
SLE容易出现中枢神经系统受累,这是引起SLE死亡的主要原因之一,大量研究结果显示头痛是NPSLE最常见的临床表现之一,尤以偏头痛与疾病活动密切相关,故明确狼疮头痛(偏头痛)是否为SLE中枢受累的临床表现显得极具重要,对诊断、治疗方案及判断预后均有重要意义。同时头痛雷诺现象及抗心磷脂抗体之问是否存在必然的联系,目前有关研究并不充分,尚需大量有力证据进一步验证.
(来源:卿平英,刘毅,系统性红斑狼疮偏头痛研究进展[M]现代诊断与治疗,2012年5月第23卷第4期:253-254)