石家庄糖尿病医院 王钢柱 李大钧 范 克 孙爱励
糖尿病周围神经病变是糖尿病常见并发症,目前,尚缺乏特效治疗方法。我院采用复方中药制剂芪丹通络颗粒(麻痛消)治疗糖尿病周围神经病变,符合气虚血瘀寒凝脉络症候者,疗效确切。我们对105例进行了系统观察,现报告如下:
一、 一般资料
本组105例,其中男性59例,女性46例,年龄最小31岁,最大73岁,平均49岁,糖尿病病程最短一年,最长12年,平均7.5年,周围神经病变病程最短3个月,最长3年,平均病程1.6年。
二、病例选择
(一)诊断标准
1.中医诊断标准
(参照《新药(中药)治疗消渴病(糖尿病)临床研究指导原则》)。凡具有口渴多饮,消谷易饥,尿多而甜,形体渐见消瘦等症候即可诊断消渴病。
2.中医证型标准
(参照《新药(中药)治疗消渴病(糖尿病)临床研究指导原则》)。结合本药特点适用于气虚血瘀,寒凝脉络证
主证:(1)四肢自发性疼痛;(2)肢端麻木;(3)四肢发凉;(4)舌紫暗或暗淡, 或有瘀斑,或舌下脉怒张。
次证:(1)肢软无力;(2)感觉减退;(3)脉细或细涩。
具备主证2项兼有次证2项者即可确诊。
3.西医诊断标准
3.1糖尿病诊断标准及分型
采用1999年WHO专家咨询报告中建议的糖尿病诊断及分型
3.2糖尿病周围神经病变诊断标准 参照第11版《实用内科学》糖尿病并发周围神经病变中的“对称性神经病变”(多发性糖尿病神经病变)
4.神经功能检查标准 参照密歇根糖尿病神经病变记分法(MDNS)。腓神经传导速度低于同一年龄段正常值低限
(二)排除标准
(1)中医辨证不符合气虚血瘀,寒凝脉络型者;
(2)通过饮食控制,或饮食控制+降糖西药治疗,或增加运动量2周后仍空腹血糖≥7.3mmol/L;餐后2小时血糖≥10mmol/L;或糖化血红蛋白≥7.5%者;
(3)妊娠或哺乳期妇女,对本药过敏者;
(4)不合作者(不能配合饮食控制,或不按规定用药而影响疗效者);
(5)有严重心、肝、肾、脑、血系统等并发症或合并其它严重原发性疾病、精神病患者(注:ALT BUN Cr升高超过1.5倍,血小板低于正常必须排除);高血压患者血压超过160/90 mmHg;
(6)近半个月内有糖尿病酮症、酮症酸中毒以及感染者;
(7)由感染、化学药物损害、金属中毒、营养障碍、血管病变等其它原因引起的周围神经病变;
(8)并发下肢动脉硬化闭塞症、椎间盘病变、脊神经根病变、骨质疏松。
(9)近2个月内发生过出血或有出血倾向者。
(三)纳入标准
(1)符合中医消渴病诊断标准,中医辨证属气虚血瘀,寒凝脉络型者。
(2)符合WHO糖尿病诊断标准,同时具备以下条件者:
①糖尿病分型属于1型、2型者;
②已进行饮食控制、运动疗法,或饮食控制+运动疗法+降糖西药治疗后,空腹血糖<7.3mmol/L;餐后2小时血糖<10mmol/L;糖化血红蛋白< 7.5%者。
③年龄18-65岁。
④诊断糖尿病3个月以上,伴有周围神经病变症状者。
⑤中医症状记分6分以上;神经功能体检记分11分以上。
⑥肌电图检查,NCN减慢(低于正常值低限)。
三、疗效判定标准
(1) 症候疗效评定
显效:减分率≥70%。
有效:减分率≥30% <70%。
无效:减分率≥30%
注:计算公式(尼莫地平法):
(一)减分率 = (治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分×100%。
(1)神经功能体检评定
恢复:治疗后积分值下降100%
显效:治疗后积分值下降≥70%<100%
有效:治疗后积分值下降≥30%<70%
无效:治疗后积分值下降<30%
(2)神经功能测试评定
运动神经测试评定
显效:运动神经传导速度(MNCN)较治疗前增加一个标准差以上或恢复正常;
有效:运动神经传导速度(MNCN)较治疗前增加不足一个标准差;
无效:治疗后运动神经传导速度(MNCN)无变化。
感觉神经测试评
显效:感觉神经传导速度(SNCN)较治疗前增加一个标准差以上或恢复正常;
有效:感觉神经传导速度(SNCN)较治疗前增加不足一个标准差;
无效:治疗后感觉神经传导速度(SNCN)无变化。
四、治疗方法
饮食运动化学降糖药物或胰岛素将血糖控制在空腹小于7.8mmol/L,餐后两小时小于10mmol/L,HbA1<7.5%稳定两周后进行神经症状、体征、舌苔脉象及神经传导速度测定作为治疗前对照值。
1、练习疏糖康复操。
2、芪丹通络颗粒(麻痛消)9克一日两次,口服。
3、疗程8周。
4、停用抗凝维生素及治疗神经病变的中西药物。
5、疗程结束后一周内,进行上述复查作为治疗后对照值。
五、结果
表一 治疗前后主要症状比较(例)(略)
六、讨论
糖尿病周围神经病变临床症候多种多样,病理改变主要表现为脱髓鞘改变和神经膜的微血管壁增厚,透明样变性,毛细血管内径变细,甚至阻塞。其病因和发病机制目前尚不十分明确。近年来临床和实验研究显示,高血糖导致山梨醇旁路活化,最后结果为山梨醇和果糖在神经组织细胞内堆积引致一系列继发性改变,包括神经内肌醇浓度降低、细胞膜Na+-K-ATP酶活性下降、轴突内钠的堆积、神经传导速度减慢、神经肿胀和最后结构破坏,高血糖还可使神经隋鞘,非酶糖基化增加,最后形成糖基化终末产物,损害蛋白质的理化功能和结构。神经髓鞘的非酶糖基化可能使其生长减慢。干扰轴突的运输。毛细血管基底膜非酶基化增加可是基底膜增厚,神经内膜缺血。纯中药复方制剂“芪丹通络颗粒(麻痛消)”经中国医学科学院基础医学研究所研究表明,该药能够明显加快糖尿病大鼠坐骨神经传导速度,能明显降低大鼠坐骨神经组织和红细胞内醛糖还原酶活性,减少山梨醇在组织中的堆积,增强超氧化物岐化酶的活性,该作用比对照药氨基胍为强。该药还能改善糖尿病大鼠血液流变学指标,降低全血黏度。神经组织切片结果显示,“芪丹通络颗粒(麻痛消)”治疗组神经组织切片结构脱髓鞘现象可见改善。主要药效学实验结果表明,“芪丹通络颗粒(麻痛消)”具有较好的益气活血,通络止疼的作用。
我们认为,糖尿病周围神经病变属祖国医学“痹证”范畴。主要病机是气虚(或阳虚)血瘀,脉络瘀阻。气虚则无力运血,血瘀则脉行迟滞,二者均可导致脉络瘀阻,出现肢体麻木、疼痛、发凉等。治宜益气养血,活血通络。芪丹通络颗粒(麻痛消)以人参、黄芪为主药以补气,当归补血,地鳖虫、乳香、没药、核仁、红花活血通络,桑枝引经,使药力直达四肢,麻黄、细辛温经散寒。诸药和用共奏益气养血、温经通脉、活血通络之功效。从而达到治疗本病的目的。