现今临床上主要用于治疗抑郁症的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)主要包括:来士普、百洛特、西同静、乐友、百忧解等等。研究发现临床上应当重视抑郁伴疼痛,在治疗上SNRI双重疗效更有优势 。
与会专家首先研读了在亚洲抑郁症患者中新近完成的一项流行病学研究。该研究旨在调查亚洲抑郁症患者伴发疼痛性躯体症状的流行病学特征,并分析疼痛性躯体症状对抑郁症患者生活质量及治疗效果的影响。
研究共纳入亚洲909例成年抑郁症患者,其中33%来自中国大陆。以躯体症状调查表(SSI)评价患者是否伴有疼痛症状后,患者被分为疼痛阳性组和疼痛阴性组。结果显示,疼痛性躯体症状在亚洲抑郁症患者中的平均共患率高达52%;中国患者伴有疼痛性躯体症状的比例稍低,约为35%.与阴性组相比,疼痛阳性组患者在基线时抑郁评分显著较高,生活质量显著较差。
经过为期3个月的治疗随访后,疼痛阳性组患者的抑郁症状、疼痛症状与生活质量的改善幅度显著低于阴性组,获得临床痊愈的比例也显著较低。
在不改变治疗选择的情况下,该研究对不同抗抑郁药种类进行了疗效分析,结果显示与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)相比,5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)改善抑郁患者生活质量和疼痛评分的疗效显著较好。
此外,这项流行病学研究还凸显了疼痛症状对抑郁症患者带来的负担:伴有疼痛性躯体症状的抑郁患者不仅抑郁程度更重、生活质量更差,接受治疗后在抑郁症状和生活质量方面改善程度也显著较差,表明疼痛可能影响抗抑郁治疗的效果。因此,医师在治疗过程中除了关注患者的核心情绪症状,还应该关注其抑郁症伴随的躯体症状,尤其是疼痛性躯体症状。
在本研究中SNRI较SSRI可更好地改善患者生活质量和疼痛症状,提示对于伴有疼痛性躯体症状的抑郁患者,以度洛西汀为代表的SNRI可能是更好的治疗选择。中国抑郁患者的疼痛共病率低于预期和亚洲平均值,值得在未来的亚组分析中加以研究。
《柳叶刀》(Lancet)杂志于2009年1月在线发表的一项荟萃分析对12种第二代抗抑郁药的疗效和安全性进行了比较,在精神病学界引起了较大反响。
该荟萃分析共纳入了117项在第二代抗抑郁药中进行的随机对照研究,所有研究均为在成年患者中进行的抑郁症急性期单药治疗试验,以有效率和脱落率作为衡量有效性和患者耐受性的指标。
研究者主要采用了多种治疗荟萃分析的方法进行间接比较,最终汇总各种药物间相互比较的比值比(OR)数值,得出的结论是:米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林的有效性显著优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀。艾司西酞普兰和舍曲林的耐受性显著优于度洛西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、瑞波西汀和文拉法辛。
与会专家对此进行了深入的分析与解读,认为该荟萃分析有其严谨和创新的一面,但仍有较多局限性。其主要的统计学比较方法为A优于B, B与C相当,则A优于C。这种间接比较容易产生研究偏倚,尤其不利于头对头研究尚少的新上市药物。
近年来安慰剂效应渐趋增高,导致试验敏感度下降,失败的试验逐渐增多,而本研究未将试验敏感度进行评价,可能会错误判断不同时期、不同地域研究的效应值。在评估药物耐受性时,以8周时的脱落率作为指标较为粗糙,其中有关度洛西汀的部分研究采取较为激进的剂量方案,导致脱落率偏高,影响了对其耐受性的评价。疗效评估时未充分关注影响远期功能的临床痊愈率和躯体症状因素,忽视了度洛西汀在缓解抑郁相关疼痛和临床痊愈率方面的优势。
此项荟萃分析显示,各种第二代抗抑郁药之间的疗效差距可达30%,这与Star D 等设计更为严谨的研究得出的结论有很大不同。部分与会专家认为,需要综合多项荟萃分析的结论,方能对抗抑郁药疗效有全面认识。此外,该荟萃分析忽略了抑郁症的异源性,临床医生应当基于个体化原则选择治疗方案,不可机械照搬结论。
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