白内障手术及人工晶状体的发展趋势

 

     作者简介：谭少健，男，1956年9月生，广西贵港市人。1982年毕业于广西医学院并留校工作。一直从事眼科教学、临床、科研工作。1995年以高级访问学者身份赴德国海德堡大学访问学习一年。现任广西医科大学第一临床医学院和第一附属医院教授、主任医师、硕士生导师、眼科教研室主任、眼科主任。担任中华医学会眼科学分会委员、中华医学会广西眼科学分会副主任委员。2000年以来获广西“五一劳动奖章”、全国优秀教师、享受国务院政府特殊津贴专家。担任《国际眼科杂志》、《广西医科大学学报》、《广西医学》、《医学文选》等杂志编委。承担或主要参加国家级、省部级、厅级科研课题十多项，其中“晶状体前囊膜及韧带伸展特性等相关指标的研究”成果获1999年广西区科技进步二等奖，公开发表论文50多篇。

 

    白内障占致盲原因之首，估计目前全世界有2千万患者因白内障而失明。我国的育人中约有半数是白内障引起，估计积存的急需手术治疗的白内障盲人约200多万人。我国每年新增白内障盲人约为40万人，随着人口增加和老龄化，目前白内障无特殊的预防方法，白内障致盲的人数还会增加。但通过手术治疗，可使大多数盲人脱盲、脱残，相当多的病人还可以恢复到正常或接近正常视力。

1  概  况

    白内障手术仍是白内障盲人复明的主要手段。先后经历了白内障针拔术、白内障囊外摘除术、白内障囊内摘除术、现代白内障囊外摘除术、小切口白内障囊外摘除术。发展到今天较广泛应用的先进的白内障超声乳化吸出术。根据各地设备条件和技术水平，后三种术式已成为目前白内障复明的主流手术方式，人工晶状体己被广大患者和眼科医师所接受，已作为常规植入。2002年底在北京召开的全国防盲技术指导组会议已决定，全国范围内的白内障摘除术的同时植入人工晶状体，不开做单纯的白内障摘除。

 

2  白内障手术的发展趋势

2.1  超声乳化吸出术在近期内仍是先进主流   超声乳化白内障吸出联合折叠型后房人工晶状体植入术仍为目前先进术式的代表，并在近期内仍为先进术式的主流。它能通过2.8～3.2mm切口将硬的晶状体核粉碎成乳糜状后吸出，再用灌注抽吸手柄吸出残留的皮质，植入后房型折叠式人工晶状体于晶状体囊袋内，具有切口小又不用缝线，组织损伤小，手术时间短，术后角膜放光小，视力恢复快等优点。目前国内大、中医院已普遍应用该术式，部分县级医院也使用。加上连续环形撕囊、透明角膜切口和表麻技术的相继问世，使得白内障手术的效果和安全性不断提高，与过去的其它术式相比，已经向前迈进了一大步。但由于超声乳化手术需要超声乳化仪，良好同轴光源手术显微镜和学习曲线较长，故我国基层医院仍以现代白内障摘除或小切口白内障摘除术为主。

2.2  微切口双手超声乳化术(bimarual microincision phacoemulsification)   微切口双手超声乳化术是最近发展的新技术，能为病人提供更完美的超声乳化手术。它是去除冷却灌注套，将灌注头和超乳抽吸头分开，分别从两个切口进入眼内。是在传统超声乳化手术基础上的一项改进。使手术切口由原来的2.8～3.2mm减少至1～1.2mm的两个切口。一个切口伸入不带灌注套的超乳针，另一切口伸入灌注管。有些灌注管头部还带有劈核钩。这种改进使切口变得更小，术后散光几乎为0。据2003年4月在美国举行的美国屈光和白内障手术会议专家们认为，双手微切口技术具有囊袋内操作控制性更好，粘弹剂不易从微切口渗漏，前房压力相对较高，能够非常轻松地吸出残留在切口下方的皮质，学习曲线相对较短，比较安全等优点。其不足之处为通过1.2mm的微切口操作开始会感觉比较别扭(但熟练后很容易)，还需要配合微切口的角膜刀，撕囊镊，灌注chopper和双手灌注抽吸手柄等额外器械。最大的问题是人工晶状体不能通过微切口植入，但许多公司已经开始进行此类人工晶状体的研发。目前能支持双手超乳技术的机型有AMO公司的White Star，STAAR公司的Sonic，A1con公司的NeoSonix。本人认为，这一技术将很快得到越来越多的眼科大夫推广应用。

    目前，Er-YAG激光乳化白内障手术已进入临床，但与超声乳化相比，还未显出特别的优势，有待进一步改进。博士伦公司研制的旋钻式乳化还在实验室研究之中。

3  人工晶状体进展

3.1  多焦点人工晶状体(Multifocal intraocular lens，MIOL)倍受欢迎  人工晶状体的问世为白内障手术解决了一大难题。患者避免术后戴又厚又重的远视镜。但白内障术后无调节，看近需戴“老花镜”。因此，20世纪80年代中期，多焦点人工晶状体研制成为焦点，但由于当时人工晶状体制作技术和手术技术的限制，植入多焦点人工晶状体后散光大，对比敏感度下降，眩光等，未被广大眼科医师和患者接受。近年来，因人工晶状体材质的变化和设计的进步，多焦点人工晶状体植入再次成为研究的热点。如美国AMO公司生产的Array SA-40N带状渐进型折叠式人工晶状体(zonal-progressive folder MIOL)属于新型折叠型MIOL，该人工晶状体全长13mm，为改良C襻，襻材料为PMMA，光学面6.Omm，圆形双凸，前表面为非球面，有一系列重复的连续的屈光力。人工晶状体视部中央区4.7mm直径范围内有5个非球面形的环形区域，环形区间过渡较平缓，1、3、5环形区为视远，2、4环形区为视近。视近区比视远区增加+3.5D。后表面为光滑球面，减少后发障的发生，该人工晶状体可通过2.8mm切口用Unfolder(推注器)推入眼内。笔者通过3年植入100多例的临床应用研究，获得满意的效果。MIOL植入安全而有效，与传统单焦点人工晶状体(Monofocal intraocular lens，SIOL)相比，具有以下优点：①远视力与SIOL一样良好；②近视力明显优于SIOL，近用镜使用率低于SIOL；③双眼植入MIOL者立体视觉比双眼植入SIOL好；④两者色觉和视野均无影响；⑤MIOL的较SIOL焦深广；⑥两组病人眩光等视觉症状发生少，统计学处理无显著性差异；⑦患者对MIOL总体满意度高于SIOL。但在植入MIOL时应注意几个问题：瞳孔直径≥2.5mm，人工晶状体计算应准确，并一定要做以食袋内植入。否则人工晶状体的偏位会造成眩光、光晕或复视等症状。MIOL正越来越受白内障患者的欢迎。

3.2  可调性人工晶状体的兴起  尽管多焦点人工晶状体具有以上诸多优点，但部分学者认为，由于多焦点人工晶状体的设计将部分入射光线的能量按一定比例分配到远距和近距的焦点，虽然大部分患者术后近视力较好，但其在视网膜成像的质量不如单焦点人工晶状体，植入不佳时易出现光学症状。故近来又设计出几种后房型可调节人工晶状体。但这些“可调节性人工晶状体”中的“调节”与经典调节理论中的调节范畴不同。后者是睫状肌的收缩和晶状体变凸，而前者是由于睫状肌收缩使人工晶状体的光学部在视轴方向产生前移所引起的焦点漂移型调节力。这种人工晶状体虽属单焦点人工晶状体，担由于晶状体前移而改变焦距，成像较多焦点人工晶状体佳。严格来说，它应该还是属于一种假调节，所以其调节的范围是有限的。研究表明，这类可调人工晶状体的调节量在1.O-2.OD左右，还难以保证患者舒适的近距离阅读和工作。真正完美的可调节性人工晶状体还有待进一步研究。目前我国正将部分可调节人工晶状体应用于临床，效果如何不久即可知。

国外对人工晶状体的研制相当活跃，注入式人工晶状体、光可调节人工晶状体、超薄型人工晶状体、引入波前像差技术的新一代人工晶状体都正在研究之中。相信在不久的将来，我们能用上更安全、功能更接近人眼晶状体的人工晶状体。