白内障手术的视网膜并发症常被白内障医师所忽视,但可致严重的视力障碍,弄清它们的病因、预防和处理尤为重要。本文简述几种常见的视网膜并发症。
(一)黄斑囊样水肿(cystoid macular edema,CME)
1.原因:白内障手术后黄斑囊样水肿的发生主要与血-视网膜屏障的受损有关。导致血-视网膜屏障破坏的常见因素有:①炎症。炎症所致CME是一最经典的解释。手术创伤和皮质残留所致炎症反应释放的前列腺素及其它炎性产物自眼前节经玻璃体到达后极部视网膜表面,该处视网膜的内界膜最薄,对炎性产物的反应最敏感,致使黄斑周围毛细血管通透性增加,引起黄斑囊样水肿。②玻璃体牵引。晶状体摘除后,整个玻璃体的前移及有玻璃体脱出时部分玻璃体粘于伤口、虹膜和囊膜对后极部视网膜的牵拉是导致黄斑囊样水肿的一个重要原因。⑦紫外线损伤。已有不少临床前瞻性研究发现,植入能滤过紫外线的IOL能明显减少CME的发生率。④某些全身疾病的影响。如
高血压和
糖尿病可增加毛细血管的通透性。患有此病者,晶状体摘除术后易出现黄斑囊样水肿。
2.预防:①术中尽量减少创伤,保持后囊完整及尽量少刺激虹膜,术前术后局部用消炎痛或ocufen眼药水。②植入可吸收紫外线的人工晶体,对高度
近视眼白内障手术可植入低度或无屈光度的人工晶体,以限制玻璃体前移。⑦截囊宜用CCC法,将人工晶体植入囊袋内,尽量避免植入睫状沟或一襻在囊袋一襻在睫状沟,CCC的直径不宜过大,以减少玻璃体或囊膜与虹膜的粘连。④遇有后囊破裂玻璃体脱出者,应行彻底的前段玻璃体切除术,以防玻璃体粘于切口、虹膜或囊膜上。⑤后囊切开明显增加CME发生率,因而在行YAG激光后囊膜切开时,应尽可能不切开玻璃体前界膜,但此点较难掌握。⑧有高血压和糖尿病等全身疾病者,应积极控制后再行白内障术。
3.治疗:①局部点用消炎痛或ocufen眼药水。②糖皮质激素球旁注射(时间可持续1—2个月)。③口服非激素类抗炎药(如消炎痛、ocufen及ketorlac等)。④药物治疗无效者,应仔细检查有无玻璃体粘于切口、虹膜和囊膜上,如有玻璃体粘连应予玻璃体手术或激光处理。玻璃体手术以睫状体平坦部入路为佳,以求彻底切除粘于切口、虹膜和囊膜上的玻璃体及增殖组织。
(二)视网膜脱离
随着白内障显微手术的普及及手术技巧的提高,白内障术后视网膜脱离的发生率已呈下降趋势,其发病率一般报道为2%-3%。
1.原因:①与白内障术后视网膜脱离有关的两个最重要的术前因素为高度近视和对侧眼有视网膜脱离史。②白内障术后玻璃体的透明质酸浓度下降(可降低3-5倍),导致玻璃体液化。后囊破裂时这种变化更加明显。⑦晶状体对玻璃体有机械的支撑固定作用,它限制玻璃体的运动,并能减轻玻璃体对基底部和基底后不正常玻璃体一视网膜粘连区的牵引。这种作用随晶状体摘除特别是后囊破裂玻璃体脱离而消失。④白内障术后玻璃体后脱离的发生率增加(约增加2倍)。⑤手术或Nd:YAG激光后囊切开。此种操作增加视网膜脱离发生的机制包括:①玻璃体经后囊切开口向前突出;②手术操作对玻璃体胶质的直接损伤;③后囊切开后玻璃体的继发性改变,这主要是指玻璃体的生化改变,致透明质酸浓度下降,同时刚:YAG激光爆破时的冲击波可打断透明质酸分子间连接,从而加快玻璃体液化和塌陷,并可导致特发性玻璃体后脱离,这就是激光后囊切开后短期出现视网膜脱离的原因。值得注意的是激光切开的玻璃体前界膜的破裂率明显高于手术切开。
无晶体眼视网膜裂孔主要有三种形态:①是典型的视网膜裂孔,见于正常玻璃体基底后玻璃体——视网膜粘连区,如格子样变性区。②无晶体眼视网膜脱离所特有,即位于玻璃体基底后缘极小的马蹄孔。③是位于玻璃体基底部极小的圆形萎缩性裂孔,此等小圆孔在有晶体眼通常不引起视网膜脱离,主要是有晶体眼玻璃体基底部含有高浓度透明质酸,玻璃体较为“坚固”,液化的玻璃体无法接近裂孔并经裂孔流到视网膜下。晶状体摘除后,玻璃体基底部因透明质酸的大量丢失变得稀薄,液化玻璃体可经此小孔流到视网膜下。
2.预防:①保持后囊完整,遇有后囊破裂、玻璃体脱出者,应行彻底的前段玻璃体切除术。②术中彻底清除皮质,抛光后囊,应用药物(肝素,t-PA等)抑制后囊混浊的形成,减少后期后囊切开的机会,后囊切开明显增加视网膜脱离的发生率。一期保持玻璃体前界膜完整的后囊CCC是一有前途的方法。③将人工晶体植入囊袋,使用平凸或双凸型前倾10°角的人工晶体,在高度近视眼可植入低度或无屈光度人工晶体。④后囊混浊时尽量不用激光切开,而用手术方法。若用激光时,能量宜小。⑤透明晶状体摘除治疗高度近视眼不宜提倡。⑧术前如能透见眼底,应常规放瞳详查眼底,否则术后放瞳详查眼底,对有可能发生视网膜脱离的病灶应行预防性处理。
以下视网膜变性(恶性视网膜变性)应行预防性处理:①格子样变性;②蜗牛迹变性;③老年性视网膜劈裂;④视网膜囊样丛;⑤无症状裂孔;⑧有症状裂孔;⑦亚临床视网膜脱离。以下
视网膜病变(良性周边视网膜变性)可不予处理:①闭合齿湾(enclosed oral bays);②子午线皱襞;③晶状体小带牵引丛;④铺路石样变性;⑤压迫与不压迫变白区;⑥雪花样变性;⑦周边囊样变性;⑧周边视网膜凹陷。预防性治疗方法有激光和冷凝。
激光主要用于裂隙灯三面镜下可见的裂孔、变性区及亚临床视网膜脱离的边缘。冷凝主要用于周边部三面镜难以查见的病灶,采用间接眼底镜加巩膜压迫法,经巩膜直接冷凝,但只适用于少量病灶的治疗,广泛冷凝易引起PVR,如今激光间接眼底镜的出现,也使这些极周边的病灶接受光凝成为可能。
3.处理:无晶体眼视网膜脱离易形成PVR。对简单性视网膜脱离大多选用环扎或环扎加外加压术,对复杂性视网膜脱离应联合玻璃体手术。人工晶体的光反射和/或后囊混浊的存在,使眼底检查变得困难,因而术前检查时不要过度压迫巩膜,以防人工晶体脱位,同时,术中引流视网膜下液不要过快,以防眼球塌陷,人工晶体脱位。
(三)白内障术与糖尿病视网膜病变
糖尿病患者的白内障手术可促进糖尿病视网膜病变的到来或加重原有的糖尿病视网膜病变。
1.原因:糖尿病本身就存在视网膜毛细血管通透性高和易渗出,白内障手术创伤进一步增强了视网膜毛细血管的通透性,二者有协同作用,特别是在糖尿病伴有高血压和
高血脂血症患者更易见到。主要表现为黄斑囊样水肿和视网膜脂质沉积。在白内障囊内、囊外甚至植入后房型人工晶体并有一完整后囊者均可见到。另一常见并发症为虹膜新生血管和/或新生血管性
青光眼。此并发症易发生在轻度背景期老年糖尿病患者接受白内障手术后或二次YAG激光后囊切开术后。这些老年人虽有广泛的视网膜无灌注区,但因存在PVD,故不出现PDR,仅表现为轻度的背景期糖尿病视网膜病变,如白内障手术中后囊破裂或YAG激光后囊切开后,前后房交通,新生血管因子流入前房,导致虹膜红变和新生血管性青光眼。
2.预防:①视力较好时不急于手术;②尽量减少眼前段手术创伤;③人工晶体囊袋内固定;④术前如能透见眼底,应行广视野FAG,以明确中周边无灌注区范围并行激光治疗,否则术后应常规进行。
3.处理:①局部光凝治疗黄斑囊样水肿,但效果并不理想。②新生血管性青光眼可选用小梁切除术,睫状体冷冻或玻璃体手术。当今的玻璃体手术可做到彻底的晶体玻璃体切除和充分的全视网膜光凝固,能使相当一部分患眼的虹膜和/或房角的新生血管萎缩,眼压得以控制。
白内障术者应时刻意识到,糖尿病患者白内障术后易出现视网膜并发症。不是只有明显增殖性病变眼可发生牵引性视网膜脱离,在那些仅有背景期病变眼,也可因黄斑囊样水肿和虹膜红变而致视力丧失。
(四)白内障手术与视网膜光损伤
此并发症由于眼底的微妙变化和可能无症状通常不被认识。眼底表现不一,主要取决于光损伤程度和色素游离的程度,大多数病例病变轻微,但也有病变明显的病例。视网膜光损伤不同于光凝固,是一真正的视网膜毒性改变。其损伤机制是可见光与一定分子相互作用如线粒体的细胞色素,这些分子吸收光能后产生氧自由基,从而导致细胞受损,严重者细胞死亡。把视网膜光损伤看作一化学毒性反应为好。
1.原因:分主要相关因素和次要相关因素。(1)主要相关因素:①光照强度,②光照时间,③手术显微镜角度,如Zeiss显微镜光照系统和观察系统稍有分离,观察系统位于角膜中央,则光照系统聚光于黄斑上方5°~6°;如行上直肌牵引线轻度向下方转动眼球,则正好聚光于黄斑;将手术显微镜轻度倾向术者,也正好聚光于黄斑;将显微镜移向上方角膜缘,眼球作为一个光学系统有三棱镜作用,也正好聚光于黄斑。(2)次要相关因素:①光波长。视网膜对短波最敏感,这是因为短波光带有较高的能量和能产生较多的氧自由基。已证实视网膜对315nm紫外区光的敏感程度6倍于波长为440nm的蓝光或更长波长的光。②组织氧分压。全身麻醉后患者常吸入90%的氧气,这增加了组织氧分压,进而增加了视网膜光损伤的危险性。③视网膜温度。视网膜温度的轻微升高,可增加光化学毒性反应。
2.预防:①尽量减少光照强度;②尽可能缩短手术时间;③调整手术显微镜角度和眼球位置,比较公认的做法是使用上直肌牵引缝线轻度向下转动眼球,手术显微镜倾向术者10°;④不需红光反射时应暂时遮盖角膜;⑤尽量选用局部麻醉,避免吸入高浓度氧;⑥手术显微镜上安装黄色滤光片以阻断波长短于400nm或410nm的光,Zeiss手术显微镜在设计上已注意到这一点。
3.处理:①口服清除自由基的VitE及激素类、消炎药;②活血花瘀、营养视网膜的药物。
注:①《中国眼耳鼻喉科杂志》2001年第1卷第1期。