导读:老年性痴呆(阿尔茨海默病,Alzheimer’sdisease,AD)是一种原因未明、以认知功能减退为主要临床表现的神经系统退行性疾病,已成为世界范围内危害人类健康最严重的疾病之一。中医药在延缓衰老以及衰老相关疾病的防治方面有着丰富的理论和实践经验,具有潜在的优势和广阔的开发前景。面对人口老龄化的挑战,未雨绸缪,加大力度,深入开展对AD防治的研究,挖掘中医药的优势,寻找确切有效的防治方法,改
中医病因病理、证候特点及防治原则
古代中医学中无“
老年性痴呆”的病名,但类似痴呆症状的描述可散见于呆证、文痴、武痴、善忘、语言颠倒、痴呆、癫证、狂证等病证中。《左传》谓:“不慧,盖世所谓白痴”,“成十八年,周子有兄而无慧,不能辨菽麦,不知分家犬”。《内经》中有类似病证生理病理方面的阐述,如《灵枢·海论》“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”;“肾主骨,生髓通于脑’。《灵枢·天论》“六十岁,心气始衰,苦忧悲,血气懈怠,故好卧……八十岁,肺气衰,魄离,故言善误”。晋代王叔和有脉象的论述,《脉经》云“二手脉浮之俱有阳,沉之俱有阴,阴阳皆实者,此为冲督之脉也,冲督用事,则十二经不复朝于寸口,其人皆苦恍惚狂痴……”。明代张景岳不仅首次在《景岳全书》中提出了“痴呆”病名,立有“癫狂痴呆”专论,将痴呆和癫狂区分开来,还对其病因病机、证候特点、治疗预后诸方面均做了较详细的论述。指出痴呆的预后在于“胃气之强弱”,创立了七福饮和大补元煎等方剂。清代陈士铎在《辨证录》立有“呆病门”,认为痴呆主要因“痰”而生,并提出主要治法是“开郁逐痰,健胃通气”,“治呆无奇法,治痰即治呆”。并组方洗心汤、转呆汤。张景岳和陈士铎所立诸方在临床上至今仍有一定的实用价值。《医方集解》认为痴呆与“肾精不足”有关。《医学从众录》亦指出:“肾为肝之母而主藏精,精虚则脑海空虚而头重”。清代王清任在总结前人经验的基础上,明确指出“脑为元神之府,灵机记忆在脑不在心”。将痴呆的病位定在“脑”。
现代中医学家对痴呆病因病机的认识不离虚实两端,本虚标实兼挟多见。虚主要包括肾精亏虚和气血衰少;实则包括痰湿蒙蔽、瘀血痹阻[25~28]。病机责之肾肝心脾等脏腑功能失调,肾精失充,气血不足,脑髓失养,痰瘀互结,蒙蔽清窍。
痴呆之虚,虽广泛累及肾、脾、心、肝诸脏,但肾虚为其根本。肾精亏虚,脑髓不足始终贯穿该病的全过程。晚近的一些流行病学调查对此提供了较强的证据支持。一项通过对139例AD病人的中医病因病机的分析表明,尽管心肝脾肺肾与AD的发病都有一定的关系,但心肾的功能失调更为明显,其中涉及肾的频次最高,占87.76%(122/139),其次为心,占71.94%(100/139)[29]。在另一个可疑痴呆(questionable dementia, QD)的中医证候的调查中,发现肾虚证最为常见,占77.05%(47/61),其次为血瘀证和痰浊证,分别为45.9%(28/61)、44.26%(27/61)[30]。可以说,AD治疗应抓住肾虚 的根本,已经得到中医药研究者的广泛认同。
在长期的临床实践中,中医药学不仅对痴呆的病因病理及证候特点有较全面和深入的认识,同时在治疗、保健及预防等方面也形成了较为系统的理论,总结了补肾填精、益气养血、涤痰、活血、凉血、开窍等治疗法则,以及许多行之有效的保健与预防方法和措施。但其中也有许多值得我们深入研究的问题。我们应用病例—对照的研究方法探讨了中医保健观念和措施与AD的关系,评价了中医保健观念和措施对AD的可能影响。发现“每天睡眠6~9h”、“饮食有节、起居有常、劳逸结合、调节情志”和“经常锻炼”等保健观念可降低AD发生的危险性。但值得注意的是,持有“养生重清静”和“生活应顺其自然”观念的老年人患AD的危险性显著高于对照组(待发表)。
4 中药多靶点的干预和新药的开发
目前已经在临床使用的治疗AD西药都是针对AD的某一特定病理环节进行干预,包括胆碱酯酶抑制剂、神经营养剂、受体激动剂等,效果均不理想。如美国FDA已批准临床用于治疗AD的Tacrine和Aricept均仅能改善AD患者的部分认知障碍症状,对AD的基本病理改变——蛋白沉积和神经纤维缠结均无任何作用,而且Tacrine的肝脏毒性较大[31],Aricept的消化道症状恶心、腹泻多见,且可能引起晕厥。
在目前寻找治疗AD有效中药的研究工作中,已经发现可能有一定疗效的方剂有归脾汤、当归芍药散、黄连解毒汤等,单味药物或提取物有人参、枸杞、银杏叶提取物、绞股兰、锁阳、淫羊藿、首乌、女贞子、葛根、丹参、石杉碱甲、黄皮酰胺等。我们在研究自组方补肾益智方对D-半乳糖致亚急性衰老合并nbM损毁的实验性AD模型大鼠的作用机制中,发现以补肾法为主结合益气养血、凉血活血等法组成的中药复方(蛇床子、枸杞、女贞子、人参等)能够提高模型大鼠在Morris水迷宫中的游泳成绩。保护脑内胆碱和生长抑素能神经系统,提高海马LTP,促进模型大鼠突触病理性重构的修复,也显示了较好的苗头[22~24,32]。
近年来,广大中医药研究者提出了中药多靶点干预的作用机理或策略,这对于AD的中药新药研究,也有相当的指导意义,至少提示我们应注意以下几个方面的问题:
(1)越来越多的研究提示,对于许多类似AD的多因素疾病来说,企图以单一作用点的治疗方法取得满意的疗效是非常困难的,多因素的综合治疗是必须的[33]。象治疗爱滋病的“鸡尾酒”疗法实质上就是一种西药的综合疗法。1996年8月美国FDA草拟了《关于植物药品研究指南》(草案),有可能成为美国有关植物药品政策的革命性改变,它对植物药品的开展提出了不同于常规药品的管理方式,最根本的是允许植物药品在保证质量的前提下,可以以多种成分混合制剂形式进入临床开发[34]。这不仅仅是药品开发管理模式的变化,更重要的是西方药品和治疗学观念的改变。充分认识中药复方多途径、多靶点作用优势,应是我们在AD有效中药新药研究中非常重要的努力方向。
(2)中药复方药理药效的研究中,实验动物模型的选择应转向多因素复合模型上来。正如前面所讲到的,多因素复合实验动物模型既符合多因素疾病的病理,更有利于凸显和客观评价中药的药效,进行药理作用机理的研究。今后应加强这方面的研究。
(3)在不同环节上探讨中药复方作用机制的研究过程中,要注重它们功能整合水平的评价,避免“只见树木,不见森林”的现象。具体来讲,对AD治疗药物的研究除了要研究其对脑内神经递质、神经肽、突触等诸多方面的影响之外,更重要的是评价其对学习记忆的改善作用。同时要注意实验观察指标特异性、敏感性和稳定性的综合考虑。许多实验者在AD药物评价的试验中,只是考虑观察指标的先进性,实际上在评价药物的疗效时,观察指标的敏感性和稳定性更为重要。
(4)提高药物临床试验的质量,开展严格的随机盲法对照临床试验,客观、科学评价AD有效药物的临床疗效。这其中包括:注重临床诊断和疗效判断标准的权威性和诊断量表的标准操作;随机盲法的实施,严格控制临床试验过程中的各种误差等。
在寻找治疗AD的有效药物的研究中,要注意依据传统中医药理论的指导,结合现代的中药药理研究成果和AD的有关基础研究进展,选择AD有关的病理环节,集中力量攻关,这样才可能减少走弯路[35]。
总的来说,目前国内中医药治疗AD的研究中,虽然报道的有效方法(包括药物和针灸等其他疗法)不少,但由于研究过程中存在的问题较多,加之AD发病机制的复杂性和临床研究的相当难度,中医药防治AD研究的路还很长[36]。
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