邓云霞,蒋月姜,刘继英,夏经慧,胡玉梅,张丽华,萧叙平
【摘要】目的分析颅脑损伤伴视神经损伤患者的诊治方法。方法选取我院颅脑损伤患者20 例,对于颅脑损伤伴视神经损伤患者常规给予能量合剂、皮质类激素、胞磷胆碱及维生素B 族等药物治疗,对其瞳孔变化进行评分,观察视神经损伤情况及确定确诊时间。结果所有患者中瞳孔变化6 ~ 8 分者11 例,9 ~ 12 分者3 例,13 ~ 15 分者6例; 单神经挫伤5 例,视神经管骨折8 例; 患者在入院当日确诊颅脑损伤伴视神经损伤9 例,入院3d 确诊2 例,入院两周确诊7 例,入院2 个月后确诊2 例; 11 例入院当日及3d 内确诊的患者有效率( 63. 6%) 高于9 例入院1 周后确诊患者的有效率( 22. 2%) ( P < 0. 01) 。结论颅脑损伤合并额部、上颌部骨折的患者应要非常警惕视神经损伤的可能性,及时进行检查,观察瞳孔对光的反应变化,争取在两天内确诊,把握治疗时机,以便减轻患者的担心及经济负担。
【关键词】颅脑损伤; 视神经损伤; 诊断; 治疗
神经外科中,颅脑损伤是最常见的疾病,其病死率和致残率均较高。但是,针对颅脑损伤的一些基础研究都在提高,一些新的概念和理论在重新组合并提出,相应的新技术和新疗法,在临床救治工作中也在运用[1]。所以,在这些新科技和新理论下,临床机构对颅脑损伤患者治疗的方式在不断更新、发展,这都是伴随着对颅脑损伤病理机制的不断深入认识所产生的。本研究针对急性颅脑损伤伴视神经损伤患者的诊断和治疗进行分析,现报道如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取我院2011 年2 月—2012 年2 月收治的颅脑损伤患者20 例,其中男11 例,女9 例; 年龄14 ~ 59 岁,平均为39. 9 岁。所有患者中因意外受伤12 例,砸伤5 例,打击伤2 例,车祸受伤1 例; 前额部受伤8 例,颅骨骨折4 例,其他部位骨折6 例,弥漫性颅脑损伤3 例。
1. 2 治疗对于颅脑损伤伴视神经损伤患者常规给予能量合剂、皮质类激素、胞磷胆碱及维生素B 族等药物治疗,对于合并颅内出血患者,待颅内血肿吸收后,再使用血管扩张药物,并进行高压氧治疗。
1. 3 观察指标( 1) 对瞳孔变化进行评分; ( 2) 采用视神经管CT 薄层,观察视神经损伤情况; ( 3) 确诊时间。
1. 4 疗效评定标准采用焦氏评价法[2],根据光感消失、光感、眼前手动、眼前指数、能见视力表五个等级进行疗效评定,有效: 治疗后视力等级比治疗前提高1 ~ 2 个等级或者是 标准对数视力表可视行数比治疗前提高2 行。
1. 5 统计学方法采用卡方软件V 1. 61 进行统计学分析,计数资料以率表示,采用χ2 检验,以P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果2. 1 瞳孔变化评分所有患者中6 ~ 8 分者11 例,9 ~ 12 分者3 例,13 ~ 15 分者6 例。8 例患者瞳孔患病侧面大于健康侧面,即间接对光发射,整个瞳孔属于正常,2 例患者眼部受伤包扎,入院时没有观察瞳孔。
2. 2 视神经损伤所有患者中单神经挫伤5 例,视神经管骨折8 例。同时,患者均对眼底或者视野等进行具体地检查。
2. 3 确诊时间患者在入院当日确诊颅脑损伤伴视神经损伤9 例,入院3d 确诊2 例,入院两周确诊7 例,入院2 个月后确诊2 例。
2. 4 治疗结果治疗后,仅有1 例患者完全恢复了视力,11例入院当日及3d 内确诊的患者,7 例有效,占63. 6%; 9 例入院1 周后确诊的患者,2 例有效,占22. 2%,不同确诊时间治疗有效率比较,差异有统计学意义( χ2 = 34. 98,P <0. 01) 。
3 讨论
颅脑损伤伴视神经损伤分为两种,一是间接损伤,二是直接损伤,其中因为外力以及周围组织水肿压迫造成视神经发生急性挤压属于间接损伤,直接损伤是因为视神经管骨折,骨片直接压迫甚至刺激到神经所导致。对于上述两种情况,最有效的办法是进行手术来解除对神经的压迫。但是,颅脑损伤患者前往医院诊治时,通常都只注重颅脑的抢救,忽视视神经损伤,从而可能延误了治疗的最佳时机[3]。
3. 1 确诊 依据( 1) 额部、上颌骨等部位受伤使视神经管部分的视神经受到损伤,从而导致视力下降,此情况可确诊;( 2) 视野缺损且下半部视野缺损最多见,确诊为视觉障碍。
患侧失明、瞳孔直接对光反应消失或间接性存在,可确诊;( 3) 患者具有明显特征的是传入性瞳孔对光发射异常,表现为患侧瞳孔散大,直接对光反应消失或间接存在,早期眼底检查属正常,晚期时可见神经萎缩; ( 4) 在CT 或MRI 扫描仪上若能显示出视神经管壁,则更为确诊提供依据。若视神经周围出现血肿压迫、水肿等状况,并且在电生理闪光视觉诱发电位检查波幅延长的时候,则可确诊,视神经损伤的主要机制之一是无骨折但其周围破坏。所以,如果伴有瞳孔异常或散大,直接对光反应消失,CT 结果阴性,不能排除视神经损伤的可能性[4]。对每位颅脑损伤患者进行患眼检查时,必须对光反射情况做出评定,同时仔细检查眼底,并对头颅、眼眶进行CT检查,严重者可进行MRT 检查,及时了解患者视神经管状况。
在对患者进行检查时,应先观察其患侧眼瞳孔,再与健康眼瞳孔对比,不然,观察的时间过长瞳孔的反应不一样,大小不一致,极有可能干扰视神经损伤的诊断。对光反应不敏感的患者是典型的视神经损伤征象,但是,要与脑疝区分。对于颅底骨折,眼睑淤血或水肿的患者,应在第一时间进行开眼睑检查或影像学检查[5]。本组患者中有65% 属于外伤性神经损伤,并伴有骨折。
3. 2 治疗 当患者被确诊为视神经损伤后,应及时抢救并给予能量合剂、皮质类激素、胞磷胆碱以及维生素B 族等药物治疗。对于颅内出血患者,必须在颅内血肿吸收后,才能使用血管扩张药物,同时进行高压氧治疗并减轻视神经的压迫,以免在治疗过程中血管收缩,出现痉挛,要时刻对视神经的传导功能进行恢复,注意血液循环。
近年来,国内外对视神经管减压开放手术进行了交流,结果表明,非手术患者中视力都有所改善,相反,接受手术的患者却没有明显的改善趋势,所以,在治疗过程中,应当进行药物治疗。如果在先进仪器下观察,确诊为有明显的视神经管骨折或瞳孔对光反应不明显者,应当及时进行视神经管减压开放手术。为了抢救颅脑损伤,医生对视神经损伤有忽视的趋势,直到手术后病情稳定了才发现视力出现了障碍,此时,极有可能错过了最佳治疗时期。本研究中有9 例患者确诊时已经是1周后,其治疗有效率低于11 例在1 周内确诊并及时进行治疗的患者,所以,颅脑损伤后应及时进行眼神经的药物治疗,在两天以内没有明显好转时,应该及时手术,并且加以高压氧等治疗。
3. 3 完善救治机制 在国外,较专业的颅脑损伤抢救中心对颅脑损伤患者抢救成功率都很高。美国已成立了专门负责颅脑损伤救治和研究中心,而国内的体系还比较缺乏,其机制还不完善。所以,在颅脑损伤的抢救方面,服务潜力还很大。同时,国内在颅脑损伤的治疗方面也投入了不少的物力财力,对颅脑损伤抢救成功率起到了很大的推动作用。
综上所述,颅脑损伤是神经外科中最常见的疾病之一,其病死率和致残率都较高。所以,颅脑损伤合并额部、上颌部骨折的患者应要非常警惕视神经损伤的可能性,及时进行检查,观察瞳孔对光的反应变化,争取在两天内确诊,把握治疗时机,以便减轻患者的担心及经济负担。