导读:脑卒中是由于脑动脉闭塞或破裂而引起的脑部血液循环障碍。我国每年死于脑卒中患者超过100万人, 70% ~80%脑卒中病人都有高血压或高血压病史, 研究证实高血压与脑卒中有密切的关系。
虽然降压治疗有助于预防大多数出血性
脑卒中, 但在预防缺血性卒中方面的效果欠佳 , 这可能与降压引起脑灌注压的改变有关, 所以如何安全、有效地控制高血压成为脑卒中治疗的焦点。但是, 近10年来尚无大型临床试验和肯定的治疗指南以指导临床医生如何处理脑卒中时升高的血压。
脑卒中急性期血压升高可能是多方面的原因: 包括原发性
高血压病、脑卒中后应激性刺激、膀胱充盈、疼痛、情绪激动、隐性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高的生理反应。此时应如何降压, 血压控制的最佳水平是多少, 一直是神经科与心血管科医生争论的问题。一般认为在脑卒中急性期时血压管理的原则如下: 最好在急性缺血性卒中后至少7~ 14天或1个月以后, 在脑侧支循环稳定的前提下进行长期的降压治疗, 以保持足够的脑血流灌注为主要目标; 而出血性脑卒中或有心脏病和其他临床情况时,有必要给予降压药物。
2. 1 缺血性脑卒中急性期的降压治疗 在多数情况下, 缺血性脑卒中的病人一般没有持续明显的血压升高, 而轻中度血压代偿性的升高有助于维持缺血区域的血液灌注, 并且在1~ 2天后升高的血压会自动下降, 对病人的临床过程无严重影响; 而过度的降压治疗可因降低脑灌注压而导致患者病情的恶化。所以欧洲卒中促进会( European Stroke In itiative, EUSI)缺血性脑卒中预防和治疗建议( 2003年)认为缺血性脑卒中急性期不应常规给予降压治疗, 即在梗死10小时内, 当血压低于160~ 220 /90~ 110mmHg, 平均动脉压低于120~ 140mmHg时不需要应用抗高血压药物, 以免影响脑灌注导致病情恶化。但在以下情况可以适当降压。
2. 1. 1 根据美国卒中学会卒中委员会( ASA)缺血性卒中患者的早期处理指南( 2003 年),当SBP >220mmHg, DBP > 120mmH g 时, 建议给予降压治疗。推荐的药物有: ①卡托普利6. 25~ 12. 5 mg 口服或肌注; ②拉贝洛尔5~ 20mg静脉注射;③乌拉地尔10~50mg静脉注射, 然后4~ 8mg /h 静脉滴注; ④可乐定0. 15~ 0. 3 mg皮下或静脉注射, 此类药物既可稳定降压, 同时可以改善脑血管痉挛及所引起的脑缺血;⑤双肼酞嗪5 mg加美托洛尔10 mg 静脉注射;⑥如DBP> 140mmHg时, 可予硝普钠0. 5~ 1. 0ug / (kg#m in),根据血压情况调整剂量, 将血压逐步调整至180 /100mmHg左右, 但不宜低于发病前的血压水平。
2. 1. 2 如果患者需要行溶栓治疗或急性期血肿清除,则应该将血压控制在SBP < 180mmHg 或DBP< 100mmHg, 减少潜在出血的危险性。
2. 1. 3 有其他可危及生命的并发症如夹层动脉瘤、急性心力衰竭、心肌缺血、急性心肌梗死时, 可予硝酸甘油5mg静脉注射或硝普钠1ug / ( kg•m in), 维持血压于180 /100mmH g左右。
2. 2 出血性脑卒中急性期的降压治疗 脑卒中后高血压很常见, 80%以上的患者在24小时内血压增高〉160 ≥ 95 mmHg, 出血性脑卒中较缺血性脑卒中血压增高更为明显, 国际高血压学会( Internationa l Soc ietyofHypertension, ISH )急性脑卒中时高血压处理意见认为适当的降压治疗可降低血肿发展和再出血的危险, 故建议比脑梗死患者更积极控制血压, 但血压迅速降低也可引起脑灌注不足, 因此需要参考病前有无慢性高血压、颅内压( ICP)、年龄、出血原因和发病时间来选择用药。当血压超过220/120mmHg 时, 可以给予拉贝洛尔5~ 20mg 静脉注射, 但降压不宜过快, 应使血压逐渐下降至安全水平, 较保守的降压目标是使血压下降20% ~ 25%, 即以往血压正常者降至160~ 170/95~ 100mmHg, 慢性高血压患者降至180~185 /100~ 105mmHg; 当血压高于240 /140mmHg 时,可给以硝普钠或拉贝洛尔降压; 如果血压低于180/105mmHg, 但颅内压增高时, 可选用培哚普利(雅施达)、洛丁新等治疗。一般来说出血性脑卒中急性期的降压治疗应选用硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔等对脑血流无明显影响的降压药, 禁用利血平和甲基多巴等中枢抑制剂和B受体阻滞剂。
老年收缩期高血压研究( SHEP)提示老年收缩期高血压( SBP> 160mmHg,DBP< 90mmHg) 经降压治疗后脑卒中发生率降低36%; 瑞典老年高血压研究试验( STOP)的临床试验证实, 降压治疗可以使脑卒中发生率减低47%;中国的上海老年人硝苯地平应用试验( STONE)临床试验也证实, 降压治疗可使脑卒中的发生率降低43%,由此可见降压治疗有助于预防大多数出血性脑卒中。