据德国的一项研究介绍,在卒中急救移动单元(STEMO)中治疗急性缺血性卒中患者提高在“黄金时间”内接受溶栓治疗的患者比例。
柏林夏里特医学院的研究员Martin Ebinger博士及其同事报告称,运送至特殊救护车中的近三分之一(32.6%)的缺血性卒中患者进行了溶栓治疗,而接受常规治疗的患者的这一比例为22%(P <0.001)。
他们在《JAMA Neurology》杂志上在线写道,STEMO医院转运增加了从症状发作开始关键1小时内(“黄金时间”)进行组织型纤溶酶原激活剂(tPA)治疗的患者人数近10倍。并补充道,在黄金时间内接受溶栓治疗的研究人群的短期预后更佳。[相关文献:JAMA Neurol 2014 Nov 17]
STEMO是一种配备了CT扫描仪和床旁实验室,并配备了一名训练有素的神经科医生、一名护理人员以及一名放射学技师的专门的救护车。作者解释道,一名神经放射科医师通过远程放射学,随时评估STEMO上的影像学资料。
他们写道:“调度员接到紧急电话怀疑是急性卒中时,就会派遣STEMO。如果STEMO不可用时(STEMO在进行手术或维护期间),患者接受常规护理。”
美国STEMO
研究人员写道:“院前溶栓治疗的概念还是比较新的,经验仅限于少数群体。早期tPA治疗时间得到进一步改善(缩短),预计会越来越多的使用。
奥斯汀德克萨斯大学西南医科大学的Steven Warach博士评论称,调查结果表明,专门装备和配备的救护车可明显缩短tPA治疗时间,但这一概念仍然停留在高度实验阶段,问题还很多。
Warach告诉MedPageToday记者:“我们正在开始了解这是如何获益的,但我们将会弄明白。”他补充说,这还有待观察,移动卒中单元在农村还是在城市最有益。
休斯敦得克萨斯大学健康科学中心在2014年5月开始运行首台移动卒中单元。该中心的James C. Grotta和同事们目前正在研究救护车治疗策略的可行性,有效性和成本效益。
他指出,休斯顿STEMO单元,通常是由Grotta配备工作人员,一个星期左右已治疗了2例患者,黄金时间tPA治疗率约40%。他告诉MedPageToday记者:“显然,这只是初步数据。在这一点上,我们正在开展示范项目,如果这种策略将被广泛采用,成本效益分析将是关键的。”
他补充说,下个月,休斯顿项目数据将在《Archives of Neurology》上公布,包括一些早期成本分析数据。
研究细节
尽管我们努力减少卒中tPA治疗时间,但绝大多数患者都没有在卒中症状发作后最佳黄金时间内进行治疗,符合条件的患者中有很大比例的患者仍得不到溶栓治疗。
研究人员指出,在溶栓治疗卒中安全监测研究(SITS-MOST)注册中,90分钟内6483例患者中仅有10.6%进行治疗,60分钟内只有1.4%。SITS-国际卒中溶栓注册中症状发作到治疗(OTT)时间中位数为145分钟。
Ebinger及其同事写道:“结构化方法已成功的提高溶栓率并缩短溶栓时间。与规模较小的中心相比,每年进行更多tPA治疗的中心往往拥有更短的溶栓时间。不过,部分缩短溶栓治疗时间中心的院前时间还很长。”
在柏林项目的早期分析中,Ebinger和他的同事发现,STEMO单元可以缩短卒中患者的治疗时间。在他们最新的分析中,研究人员检查了STEMO对黄金时间溶栓和预后的影响。
这项前瞻性卒中院前急性神经治疗和医疗护理优化(PHANTOM-S)对照研究包括2011年5月至2013年1月期间经STEMO或正规救护车转至柏林一家医院的6182例可能患有卒中的连续成年患者。如果确诊卒中,且没有禁忌症的话,在STEMO就开始进行溶栓。
该分析的主要预后指标是黄金时间溶栓率,7天和90天死亡率,继发性脑出血以及出院回家。
当派出STEMO后,缺血性脑卒中的溶栓率为200/614,当进行常规护理时,溶栓率为330/1497。进行溶栓治疗的所有患者中,STEMO的黄金时间溶栓率是常规治疗的6倍(31%:4.9%,P <0.01)。
黄金时间溶栓OTT中位数为50分钟,其他溶栓治疗OTT中位数为105分钟(P<0.001)。黄金时间溶栓治疗患者的NIHSS中位数评分较出现症状60分钟以上进行tPA治疗的患者高。
与从症状发作到治疗时间较长的患者相比,黄金时间溶栓患者的7天或90天死亡风险并不高(调整后的比值比0.38,95%CI0.09-1.70,P=0.21和OR0.69,95%CI0.32-1.53,P =0.36)。他们更可能出院回家(OR1.93,95%CI1.09-3.41,P=0.02)。
移动卒中单元“广泛被接受”
在随后的评论中,Warach写道,柏林研究表明STEMO可显着缩短溶栓治疗时间,这应该能转化为临床获益。
他写道:“毫无疑问,移动卒中单元被广泛接受,并开始分发到院前卒中治疗中去。很多问题需要解决以确定合适的STEMO资源配备范围,这是早期采用者抵制诱惑的责任,以防不加批判的接受这种做法,并通过严格的临床研究解决这些问题。”
Warach告诉MedPageToday记者称,柏林和休斯顿研究经验将有助于回答有关卒中专用应急单元的疗效和成本的重要问题,而且他称赞了这两项研究的努力。
一个重要问题是,休斯顿的研究人员正在研究如果远程医疗技术可用的化,STEMO单位是否需要受过训练的神经科医生。
Grotta称,他们的早期经验表明类似的结果可以通过远程医疗来实现。他指出:“但实际情况是,与现场拥有一名神经科医生相比,远程医疗可能不准确或不可行。已经进行了好几个月,我认为远程医疗似乎在发挥作用,但它并不是十拿九稳的。”