卒中围手术期抗栓药物管理指南

      Armstrong教授称，“我们遍搜可能的有关手术之前停用抗栓药物研究的文章。大多数研究是在小手术的患者中进行，如牙科和皮肤科手术。我认为，在最轻微的手术中，你可能不需要停用阿司匹林。华法林的情况大致相同，但相关研究更少，因此我们的推荐是使用华法林需更加谨慎。”

      有关大手术，Armstrong教授指出，这两种药物证据均较少，“目前，大多数医生会停用这两种药物。但我们的研究表明，除了髋关节手术之外的大多数情况下继续使用阿司匹林是安全的。”

      该指南列出了所有有关停用或继续使用阿司匹林或华法林的手术清单（表1），并给出了推荐证据级别，但有关其他药物的研究和推荐很少。Armstrong教授评论说，“我们不能假设阿司匹林可以外推到其他抗血小板药物，或者有关华法林的推荐能够应用到其他口服抗凝药中，因为每种药物作用机制不尽相同。”

      这份指南没有发现新型口服抗凝药物有关此问题的推荐。Armstrong教授说，“研究这些新药十分重要，因为它们的作用机制不同于华法林，所以我们不能假设其与华法林有相同的推荐。它们的药物半衰期更短，因此可能更接近于手术应用，但需要更多的研究。”

      Armstrong教授指出，这是美??国神经病学学会首次有关此问题的指南。之前美??国胸科医师学院曾颁布过类似的指南（发表于2012年2月的《Chest》）。那份指南主要从心脏病学角度出发，而我们更关注患者是否存在卒中的风险，但这两份指南大体得出相似的结论。”

      她指出，没有研究同时观察继续使用或停用抗栓药物的患者卒中和出血风险。 “因此，我们必须将我们的研究结果分为两部分：1）停止抗栓治疗卒中的风险，2）继续治疗出血的风险。临床医生必须同时考虑患者的这两种情况。”

      该指南制定团队发现，仅在髋关节手术（中等强度证据）时应用阿司匹林的出血风险增加，在结肠镜检查时使用华法林出血风险增加（较弱强度证据）。然而，没有有关华法林在髋关节手术中应用的研究，因为它被认为是比阿司匹林更强的抗栓药物，出血的风险更高。

      她补充说，“这些研究通常是由外科医生设计实施的，而大多数外科医生都不愿意设计一项华法林应用于任何类型的大手术的研究。在大部分情况下，默认手术需停用华法林。”

      Armstrong教授说，他们正试图权衡这2个不同的事件的风险。她说，“卒中是不常见但是非常灾难性的后果，而出血是相对比较常见的，但后果较卒中轻微。外科医生更关心的是在手术操作中的出血风险，而神经科医生更侧重于预防卒中。所以神经内外科医师组成团队一起平衡这些需求是很重要的。”

      Armstrong教授总结说，“该指南告诉我们，大部分小的手术和操作中继续应用阿司匹林是安全的，我们需要更多的研究以了解阿司匹林在大手术中的应用。而有关华法林，我们的研究更少。在考虑其应用于大手术研究之前，我们需要更多的小手术和操作的研究。

      编译自：New AAN Guideline on Antithrombotics During Procedures.medscape.May 28, 2013