良性
前列腺增生症是老年男性的一种常见排尿障碍性疾病,严重影响患者的生活质量。在我国经尿道前列腺电切术自20世纪80年代初开始应用,已成为手术治疗良性前列腺增生的“金标准”。2006年1月~2010年5月我院采用经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生80例,手术安全、疗效满意,现报告如下。
目的:探讨经尿道前列腺电切术(TURP)治疗良性前列腺增生(BPH)的适应证以及减少手术并发症的有效方法。
方法:对80例前列腺增生患者行TURP术的临床资料进行回顾性分析。
结果:切除前列腺组织20~90 g,术后膀胱冲洗2~5 d,留置尿管3~7 d,无中转开放手术,无真性尿失禁,术后无死亡,6个月内再次手术7例。
结论:TURP治疗BPH适应证广、恢复快、疗效确切和并发症少,是治疗BPH较理想的手术方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组80例,年龄55~80岁,以尿频、排尿困难、不能自主排尿等为主诉求诊。术前经腹部或直肠B超测量前列腺重量,按W=体积×1.05,体积=π/6×(横径×前后径×上下径);最大尿流率<12 ml/s;排除神经源性膀胱功能障碍、尿道狭窄、
前列腺癌,所有患者均有明显的前列腺症候群,主要合并症:膀胱
结石15例,尿路感染35例,尿潴留20例,并发
心脑血管、
高血压、
糖尿病、肝肾功能不全等方面的疾病25例。入院后先治疗并发症,将血压控制在正常范围,降糖治疗使血糖控制在7~8 mmol/L,肾后性肾功能不全者,保留尿管至血肌酐降至正常。尿路感染者行抗感染治疗。
1.2 方法:采用连续硬膜外麻醉或腰麻,采用德国Wolf电切镜系统,电切输出功率150~180 W,电凝功率50~80 W,手术在电视监视下进行;取截石位,置电切镜,如合并有尿道外口狭窄,先将尿道外口腹侧剪开少许再置入电切镜,观察尿道及膀胱情况、前列腺两侧叶压迫尿道及中叶突入膀胱的程度,增生的腺体与精阜、三角区和两侧输尿管口的关系,尤其注意精阜与前列腺尖部的位置关系、尿道外括约肌的闭合情况,如合并细小膀胱结石可用Ellik冲洗球冲出或电切环勾出,对结石较大者先行气压弹道碎石后冲吸出结石。Ⅲ度及以上前列腺常规行耻骨上膀胱穿刺造瘘,形成低压灌注通道,冲洗压力控制在40 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),Ⅱ度及以下的前列腺不作造瘘。近端以膀胱颈为界,远端以精阜为界,先切除中叶并切出标志沟,中叶增生明显者先切除5点和7点,阻断前列腺动脉血液供应。再顺次电切前列腺左右侧叶,深至包膜,最后修整前列腺尖部,彻底止血,完毕后用Elick冲洗膀胱,吸出腺体组织块,置20F三腔气囊尿管和16F膀胱造瘘管,气囊分别注水20~30 ml和15 ml,尿管稍做牵拉以压迫膀胱颈;术中一般应用速尿10~20 mg静脉注射。根据术中出血情况,于术后当天或术后第2天复查血常规和电解质。
2 结果
80例患者手术均顺利,无中转开放手术。手术时间30~90 min,平均62 min;10例出血患者予牵引气囊
导尿管压迫止血,仅有1例患者术后输浓缩红2 U;切除前列腺组织20~90 g;术后膀胱冲洗2~5 d,留置尿管3~7 d,拔管后排尿通畅出院。拔管后排尿仍困难者5例,再次留置尿管1周,并加强抗感染,再次拔管后排尿通畅出院;出现不完全性尿失禁者6例,拔管后3~7 d恢复4例,术后2~3个月内恢复2例,无真性尿失禁;术后围术期无死亡;术后6个月内再次手术7例,其中术后当天继发性出血3例,行经尿道创面电凝止血后治愈。膀胱颈挛缩2例,采用经尿道膀胱颈后唇、残留前列腺组织电切术治愈。膜部尿道狭窄1例,另有1例尿道外口狭窄,均经尿道扩张治愈。
3 讨论
治疗良性前列腺增生症的手术方法很多,常见的手术方式有开放手术、经尿道前列腺电切术(TURP)、激光手术等。TURP仍然被认为是前列腺增生手术治疗的金标准[1]。TURP的适应证与开放性手术相同,有明显的前列腺症候群,药物治疗无效;尿流率检查异常,或伴有反复尿路感染、血尿、尿潴留、膀胱结石以及上尿路积水和肾功能损害等。前列腺体积对其并没有绝对限制。随着TURP技术的不断进步和设备的不断更新,手术的创伤越来越小,手术及术后恢复的安全性越来越高,各种并发症的发生率越来越低。
TURP术中常见并发症为出血。对TURP术中出血取决于前列腺体积的大小和电切者的技术,采用边切边止血的方法,尤其是颈口部位向膀胱内方向出血的小动脉和静脉,前列腺窝、颈口边缘部位的出血点要彻底止血。术后出血的原因主要是术中止血不彻底。为防止术中出血过多应将手术时间控制在1 h以内,手术结束前要对手术创面进行“地毯”式的止血。本组病例有1例患者前列腺超过100 g,手术时间90 min,术中失血过多,术后当天输浓缩红2单位,是TURP唯一的输血病例。为防止术后出血,患者术后当天应避免活动过多。经尿道电切综合征亦称稀释性低钠血症,是由于电切过程中冲洗液经手术创面吸收过多,造成机体循环负荷过重,引起水电解质紊乱,严重时出现左心衰竭和肺、脑水肿,危及患者生命。本组病例对Ⅲ度及以上前列腺常规行耻骨上膀胱穿刺造瘘,所有病例均未发生典型的经尿道电切综合征。可见术中保持低压冲洗、控制手术时间是防止经尿道电切综合征的关键。此外,术中适当应用速尿、使用等渗冲洗液、避免前列腺被膜穿孔对防止经尿道电切综合征的发生也非常重要。对手术时间长(超过1 h)、被膜穿孔的病例,术中、术后要及时监测电解质。尿失禁分暂时性尿失禁和永久性尿失禁。暂时性尿失禁无需特殊治疗,配合括约肌功能锻炼多可恢复。本组病例无永久性尿失禁发生。尿道狭窄是TURP较为常见的并发症,可发生于尿道各个部位,以尿道外口和膀胱出口处狭窄最常见[2]。对于尿道狭窄,轻者可定期尿道扩张,严重者则行内镜下内切开、甚至开放手术治疗[3]。本组病例术后发生膜部尿道狭窄1例,考虑与医源性损伤有关,经尿道扩张治愈;1例尿道外口狭窄的患者术前即有尿道外口狭窄,置电切镜前将尿道外口切开少许,术后发生黏连狭窄后经尿道扩张治愈;出现2例膀胱颈挛缩的患者都是小前列腺并膀胱颈硬化的病例,考虑与慢性炎性反应有关,经再次行膀胱颈后唇、残留前列腺组织电切术治愈。为减少尿道狭窄的发生,放置电切镜和术中操作时动作要轻柔,防止医源性尿道损伤。此外,前列腺电切的主要目的是解除膀胱出口梗阻症状,术者不要过多延长手术时间,这样会导致手术并发症的发生,对高危患者更应把握好时间,降低手术风险。
总之,TURP具有损伤小、恢复快的优点、适应证、疗效确切和并发症少,是治疗BPH的较为理想的手术方式。
参考来源:《吉林医学》2011年6月32卷17期;《经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生(附80例分析)》;尹邦文,陈 明