根据美国精神医学会定义(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ,DSM-III-R),痴呆综合征(Dementia syndrome,DS)是慢性全面性的精神功能紊乱,以缓慢出现的智能减退为主要临床特征,包括记忆、思维、理解、判断、计算等功能的减退和不同程度的人格改变,而没有意识障碍。多见于起场缓慢,病程较长的脑器质性疾病,故称为慢性脑病综合征(chronic brain syndrome,CBS) [1]。基于这类人群的术前术后管理的困难程度,以往多采用保守的治疗方法。尤其男性DS患者伴有排尿障碍时在尿路管理上很棘手,使得DS患者得不到有效的治疗。近年来患者家属要求积极、有效的治疗,现将护理体会报告如下。
目的:探讨痴呆综合征(Dementia syndrome,DS)患者经尿道等离子电切治疗
前列腺增生的有效性
和安全性。
方法:自2000年2月~2005年6月,在我院接受开放性前列腺切除术、经尿道前列腺电切术(TURP)及经尿道等离子电切前列腺病例共316例,对其中12例行PKRP的DS合并BPH患者进行临床研究。患者年龄71~85岁,平均73.4岁。其中表现为尿失禁1例,尿频2例,尿等待5例,尿潴留(AUR)4例。既往脑血管意外病史6例,
高血压极高危组5例,2型
糖尿病4例,心绞痛1例,
帕金森病1例,
肝炎1例。术前各项检查均显示适合行PKRP手术。
结果:PKRP手术时间30~200min,平均(50.1±39.5)min,切除前列腺组织重量20~100g,平均(35.5±30.3)g。3例患者围手术期输血400ml,其余患者均未行输血。PKRP术后无1例发生经尿道电切综合征(TURS),4个月内无死亡患者。患者术后随访1~4个月。8例患者排尿良好,2例患者术后排尿有明显改善,但需间断导尿,2例患者存在轻微的尿失禁现象。最大尿流率(Qmax)、国际前列腺症状评分(IPSS)以及生活质量评分(QOL)等3项指标比较手术前明显好转。
结论:DS患者行PKRP和精心护理是有效、安全的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料:自2000年2月~2005年6月,对经我院门诊B超、CT、PSA、肛门指诊等检查并接受手术治疗,术后病理证实为BPH的316例患者,符合DSM-III-R条件且合并BPH患者12例进行了PKRP的临床研究。
1.2 年龄分布:患者年龄71~85岁,平均73.4岁。其中表现为尿失禁1例,尿频2例,尿等待5例,AUR 4例。
1.3 入院时状况:痴呆程度:按美国精神医学会DSM-III-R分类,中等度和重症分别为5例和7例;全身状态:perfomance status(PS)0~2级即比较良好为8例,PS 3~4级即卧床不起为4例;排尿状态:12例中表现为尿失禁1例,尿频2例,尿等待5例,尿潴留6例;12例中有脑血管意外病史6例,高血压极高危组5例,2型糖尿病4例,心绞痛1例,帕金森病1例,肝炎1例,其中多数患者兼有两种以上疾病。
1.4 术前检查:影像学检查(如B超、CT、MRI)、PSA测定及IPSS 、Qmax、QOL,均显示适合行PKRP手术。前列腺体积26.8ml~146.4ml,突入膀胱0.8~5.0cm。术前Qmax:(5.2±3.8)ml/s, IPSS:25.1分, QOL:5.5分。
1.5 手术方式:本组12例,均采用连续硬膜外腔神经根阻滞麻醉,除脑血管意外后遗症患者轻度偏侧位并特殊固定外,常规取截石位。采用英国Gyrus -PKRP系统。以生理盐水作为工作介质,一般无需耻骨上穿刺造瘘。PKRP采用与传统的TURP完全相同的手术切除方式。术后留置F20-22三腔气囊
导尿管1~4d。
2 结果
2.1 手术过程:本组行PKRP 12例,所有患者术中经过较平稳,手术时间30~200min,平均(50.1±39.5)min,90%患者在30~75min内完成手术。切除前列腺组织重量20~100g,平均(35.5±30.3)g,术中出血量20~150ml,平均<50ml。PS 3~4级即卧床不起患者4例中,3例有重度贫血而围手术期输血400ml,其他病例均未输血。术中短暂血压下降2例,无1例发生TURS、
心脑血管意外、直肠或膀胱损伤、二次大出血、严重尿失禁及死亡等并发症。
2.2 术后经过:术后病理组织学检查结果显示12例均为BPH。术后1d可进食,2d可床上活动或下床,2~3 d间断膀胱冲洗,3~5d拔除导尿管;住院时间:3~10d,平均7d。患者术后随访1~4个月。8例患者排尿良好,2例患者术后排尿有明显改善,但需间断导尿,2例患者存在短暂(1~7d)尿失禁现象。随访结果:Qmax由术前的(5.2±3.8)ml/s分别提高到(10.4±4.2)~(18.5±4.4)ml/s;IPSS由术前的25.1分别降低到5.3~8.4分;QOL比术前有明显的提高,由手术前5.5分别下降至1.8~3.0分,但无统计学意义。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 饮食:为避免急性尿潴留的发生,嘱患者吃粗纤维、易消化事物,以防
便秘;忌饮酒及辛辣食物;鼓励患者多饮水,勤排尿。
3.1.2 引流尿液:残余尿量多或有尿潴留致肾功能不良者,应留置导尿持续引流,改善膀胱逼尿肌和肾功能。
3.1.3 心理护理:DS合并BPH而实施手术时,一定要术前控制原发病、充分了解DS程度、PS、PKRP难易程度、可能出现的并发症、估计预后等,明确交代给家属并争得家属的充分理解和积极参与。根据我们的经验,如有反复发生尿路感染或(和)AUR,合并膀胱
结石或(和)膀胱
肿瘤及肾功能不全,很适合于行PKRP,应积极建议手术治疗。选择手术适应证,应特别注意的是DS合并BPH,又有膀胱功能障碍的患者。这类患者往往因行为异常而屡次自行拔除留置导尿管。应该指出,即使这类患者接受手术自行排尿的概率也可能低。因此,为了减少术后的医疗纠纷,应术前明确说明PKRP后借助家属或附近医疗设施就可以轻松导尿,又可避免留置导尿引起的尿路感染、出血,家属完全可以从尿路管理的困扰中解脱出来。本组8例术后排尿良好,2例术后排尿有明显改善,但需间断导尿,但2例脑血管意外偏瘫患者出现短暂的尿失禁现象。手术前后护理人员应耐心向患者及家属解释手术适应证和手术方法的特点。
3.2 术后护理
3.2.1 生命体征监测:严密观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化,观察神志意识的变化,如手术后患者出现多语、幻觉、妄想,有过激行为或极度安静、嗜睡要警惕发生谵妄[2],观察有无出血、膀胱痉挛等情况,为医生提供治疗的动态信息。
3.2.2 一般护理:做好基础护理,保持病床清洁、干燥,常用物品置于明显和靠近的地方,以利患者随时使用;病室要保持整齐、安静,注意安全,防止跌倒引起外伤。另外,注意保暖,预防上呼吸道感染,防治各种感染,特别是慢性肺部及尿路感染;保持口腔清洁卫生,必要时做口腔特殊护理;注意加强皮肤护理,保持皮肤清洁,以防压疮的发生。
3.2.3 安全护理:DS患者常伴有情绪障碍,如过度兴奋或(和)忧郁,异常行为、
失眠、幻觉、妄想、谵妄等症状而给围手术期及术后远期管理带来极大的不便,以往多采用保守的治疗方法[3,4]。特别是男性DS患者伴有排尿障碍时,患者自行拔除导尿管等反常行为给尿路管理造成很大的困难。因患者不能理解其严重后果,应特别注意防范,夜间多加巡视,日间不断监护。本组1例患者强行拔除导尿管而引起尿道出血,立即重新留置导尿管并顺利度过了术后留置导尿管期。
3.2.4 行为监护:本组12例中,4例有脑血管器质性障碍的DS患者,术后出现了一过性谵妄等神经精神症状,使用镇静安眠药物及促进脑代谢和改善脑血液循环的药物,及时得到了有效的控制和明显改善了意识水平。这些神经精神症状可能与睡眠不足有关,我们原则上睡前使用镇痛药、安眠药,白天一律停止使用。对2例情绪异常激动和行为异常的患者,使用了精神药物。为了缓和患者的不安和恐惧心理,术前术后镇痛予以特别的关注。放轻音乐、听广播、看电视、家属和医护人员多与患者接触等人性化管理和心理咨询的途径,有效的控制了患者的不稳情绪和异常行动。对兴奋躁动或行为紊乱者,护理人员要态度和蔼真诚,严肃认真,切勿轻浮草率,或戏弄患者,要保持环境安静,尽量避免一切激惹因素。
3.2.5 留置导尿管的护理:保持尿道口清洁。女患者用5%碘伏棉球擦拭外阴及尿道口,男患者用5%碘伏棉球擦拭尿道口、龟头及包皮,然后喷洒济安舒能,能有效地预防和降低逆行感染的发生[5],1~2次/d;每天定时更换集尿袋,并记录尿量;鼓励患者多饮水,达到自然冲洗尿路的目的。
3.2.6 膀胱冲洗:做好心理护理,缓解患者的紧张情绪,术前对患者进行疾病的详细讲解,保持良好的心态,引导患者转移注意力,以减轻患者的紧张;冲洗时密切观察患者的反应,保持管道的通畅,瓶内液面距床面60cm,冲洗液的温度以20℃较为合适,速度80~120滴/min,根据引流液的颜色,随时调节速度,保持冲洗液澄清;操作时动作要轻柔,严格执行无菌技术操作;准确记录冲洗量和排出量,尿量=排出量-冲洗量。
3.2.7 膀胱痉挛的护理:保持管道的通畅,保持膀胱冲洗液澄清;必要时给予镇静剂、止痛剂以减轻患者的痛苦;各种操作动作要轻柔,减少对患者的刺激;酌情减少导尿管气囊内的气体或液体,以减轻膀胱三角区的刺激;教会患者应对膀胱痉挛的方法,如深呼吸法、屏气呼吸法等;选用光滑、组织相容性强、型号合适的硅胶导尿管。
另外,为了预防心肌梗死、应急性溃疡、脑血栓、压疮等严重并发症的发生,所有患者12~48h进行心电监护、静脉滴注抗组胺类药物及严格的压疮管理。除2例术中短暂血压下降外,无1例发生TURS、心肌梗死、应急性溃疡、脑梗死、直肠或膀胱损伤、二次大出血及压疮等并发症。由于止血效果满意,除3例有重度贫血而围手术期输血400ml,其他患者均未输血。
4 讨论
根据我国老龄委员会人口统计数据,2005年60岁以上老年人口占总人口19.2%。社会人口的老龄化,势必导致整个社会结构改变,以致形成新的社会关系,同时也给社会经济、政治、医疗保健、教育、家庭带来一系列的新问题。随医学技术的高速发展和围手术期管理的改善,使得高龄、高危BPH患者需要手术干预的风险性相应的增加[6-7]。老龄化时代意味着DS患者的数量增加,在国内65岁以上DS发生率已达到2%~5%,在日本为6%[8]。国外发达国家开始研究和报道了关于DS合并BPH患者的手术治疗的经验[9-11],但国内尚无报道。如何有效的治疗DS患者,已成为医疗保健工作者责无旁贷的义务和责任。
参考来源:《吉林医学》2009年6月30卷12期;《痴呆综合征患者经尿道等离子电切治疗前列腺增生的临床研究及护理》;金福子