关注风湿性疾病的长期并发症

张卓莉

（北京大学第一医院风湿免疫科，100044）

 

    风湿性疾病多为慢性疾病，其中以自身免疫为主要发病机制，以血管和结缔组织慢性炎症为主要病理基础的结缔组织病（CTD）往往导致多系统受累，而且重要脏器的病变往往导致患者功能障碍、甚至死亡。近40年来，随着诊断技术、免疫抑制药物以及治疗策略的不断发展和完善，CTD患者的生存时间明显延长。以系统性红斑狼疮（SLE）为例，1970年-1979年间标准的全原因病死率为4.9%，而1990-2001年间这一病死率为2.0%，20年间下降了60%。尽管如此，SLE患者的生存时间仍然较健康人群明显缩短。近年来很多报道显示：CTD患者的死亡原因已经由原发疾病变为长期病程的并发症。

    CTD患者在长期慢性病程中可以合并多种并发症或其他疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、糖尿病、肾病、抑郁症、骨质疏松症等。因此，在慢性疾病过程中逐渐形成了人与多种疾病共存的状态，这些长期并发症已经成为影响CTD患者生活质量和生命的重要危险因素。

    近年来对CTD患者的心血管并发症尤为重视，相关的研究也很多。多项临床观察以及流行病学研究显示SLE患者心脑血管事件的发生概率明显高于健康人群，尤其是在35-44岁绝经期前的女性狼疮患者中心肌梗死的风险为同年龄阶段健康女性的50倍；即是不考虑传统动脉硬化危险因素的影响，类风湿性关节炎（RA）患者出现心血管事件的比率仍然是健康对照组的2倍；显微镜下多动脉炎患者中也有16.7%-50.6%的患者出现心血管并发症。

    CTD患者长期病程同样可以出现多种其他脏器损伤的并发症，2009年美国风湿病学年会上报道1316例SLE患者中最常合并的疾病是高血压和抑郁症，合并率分别为37.4%和33.8%。与RA患者相比，SLE患者共存肾脏疾病、神经系统疾病、心肌梗死、肺病和脑卒中的相对风险均高于正常，分别为5.7、3.7、2.8、2.3和2.0。这些数据向我们展示了这些严重并发症存在的普遍性，也给我们广大的风湿科医生提出了警示：为了提高CTD患者的生存率和生活质量，需要关注患者的长期并发症。

    近十余年来，我国风湿病学的发展可以说是日新月异，随着越来越多的CTD患者得到及时规范的诊治，患者生存期的逐渐延长，长期并发症的预防和治疗在我国也成为了越来越突出的问题。

    为了采取积极有效的应对措施，我们需要对导致这些长期并发症的原因进行分析。其实，导致这些并发症的原因往往是多方面的，可以是疾病本身、治疗药物，也可以是共存疾病，其中最重要的是慢性炎症。以心血管并发症为例，自身免疫和炎症反应是结缔组织病的突出特点，同时，炎症也在动脉粥样硬化的发病机制中起重要作用，在动脉硬化的粥样斑块中可以见到多种淋巴细胞和单核-巨噬细胞的浸润，另外，研究已经证实多种致炎性细胞因子和趋化因子也参与了动脉粥样硬化的发生与发展，说明炎症很可能是CTD与动脉粥样硬化发生的共同机制。长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂导致的患者绝经很可能促进动脉粥样硬化的发生。此外，静息的生活方式、高龄、合并存在的高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、慢性肾功能不全等也是导致患者发生动脉粥样硬化的危险因素。正如郝燕捷等关于SLE动脉粥样硬化危险因素的研究中所发现的，传统动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟、绝经、高龄、低密度脂肪蛋白增高均与动脉粥样斑块的形成有关。患者具有传统动脉粥样硬化危险因素的数量以及红斑狼疮的病程是患者出现动脉粥样硬化斑块的独立危险因素。

    需要特别注意的是：随着诊断技术的逐渐提高，CTD导致各种并发症的检出率已经明显提高，正如采用无创、价廉、方便的颈动脉超声手段，通过测量期内中膜厚度作为评价亚临床型动脉粥样硬化的指标，已经成为早期预测心血管事件危险因素的重要手段。尽管一些检查发现的并发症并不一定都伴随有临床症状；但是，由于这些长期并发症往往是影响患者长期预后的重要危险因素，因此必须特别关注，在对患者的长期随访过程中，严密监测可能导致并发症的危险因素，一旦出现应积极地进行干预控制。提高我国风湿病的医疗水平不仅仅要看现在，还要放眼未来，减少患者的长期并发症，延长患者的寿命、改善患者生活质量是长久之计。

 

（收稿日期：2009-11-24）