类风湿性
关节炎是最常见的一种关节病变。目前无论西医或是中医,都还无法用一种药物或治疗方案统治该病。现有的一些联合治疗方案其远期疗效正在观察研究中。运用较多的西药及某些单方验方又有因副作用大,而部分患者无法坚持用药。因而,如何合理用药,早期控制病情进展,阻止骨关节破坏,降低致残率,寻求高效低毒,阻止病情发展的新治疗方案,已成为当前国内外医学界研究攻关难题。随着中西医结合领域的拓宽和结合层次的深入,中西医结合治疗类风湿关节炎亦有长足的进步。
类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节滑膜慢性炎症为特征的自身免疫性疾病,属中医痹证范畴。主要病变发生在滑膜,累及关节软骨、韧带、肌腱及全身组织,引起关节肿痛,继而软骨破坏关节间隙变窄。晚期关节畸形、功能活动障碍,最终导致不同程度的残疾,严重危害人类健康。
目前,治疗类风湿关节炎的常用药物有四大类,即非甾类抗炎药(NSAIDs) 、改善病情的抗风湿药(DMARDs) 、糖皮质激素和植物药。
治疗类风湿关节炎联合用药优于单一用药
少数轻症RA病例单用一种改善病情的抗风湿药(DMARDs)可能有效,但大多数病例需同时应用两种或两种以上的DMARDs才能使病情得到控制。临床研究证明,DMARDs联合应用的治疗效果明显优于单一用药。而且,DMARDs联合应用的药物不良反应发生率并无明显增加。
国内外常用的联合用药组合是①甲氨喋呤(MTX) + 柳氮磺吡啶; ②MTX + 羟氯喹(或氯喹) ; ③MTX + 青霉胺; ④MTX+ 金诺芬; ⑤MTX + 硫唑嘌呤; ⑥柳氮磺吡啶+ 羟氯喹等。近几年,
来氟米特作为一种新型免疫抑制剂在RA的应用日趋广泛,而且,该药可能与MTX、SSZ及HCQ等有协同作用。此外,环孢菌素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制剂与DMARDs联合应用的治疗效果亦优于各自的单一治疗。国产新药
帕夫林在本病的治疗作用也已得到证实。该药安全性好,且有一定的肝细胞保护作用,与MTX及SSZ等药物联合应用治疗RA可能是一种较好的选择。
中西医结合治疗类风湿关节炎,即中草药+一种免疫抑制剂+非甾体抗炎药
RA为一难治性全身性疾病,病情反复发作,临床表现形式复杂,因人而异。尽管中医药治疗类风关的研究已初见成效,但必须承认其疗效还远远没有突破。70%左右的患者经过反复发作后出现关节畸形、功能障碍、失去劳动能力和生活能力。西医往往起效快,但其对身体的副作用较大。因此,中西医结合治疗类风湿性关节炎,逐渐成为临床治疗的推荐方案。
中草药
中医理论其精髓一是整体观念,一是辨证论治。目前研究运用较多的一些验方、单方或制剂,如雷公藤、青藤碱、白芍总甙等。对于反复关节滑膜炎症致肿胀、疼痛、僵硬、血沉增快、C-RP增高,西药治疗无效或因其副作用严重不能耐受而被迫停药者,可在中医药辨证的同时,加用一些治疗痹症的特色用药和经验用药,如雷公藤、马钱子、乌头、蕲蛇等。关节积液加桂枝、泽泻;晚期关节变形者,加天南星、穿山甲、白芥子、全蝎、露蜂房等化痰破瘀药,增强疗效。也可配合外治法等多方位联合治疗。
免疫抑制剂
目前认为类风湿关节炎是免疫系统中的一部分细胞或因子过分活跃,免疫抑制剂就是用以抑制免疫系统相应的活跃细胞或因子,对控制疾病起积极作用。治疗类风湿,免疫抑制剂几乎是必用的。此类药能抑制过强的体液免疫状态,减少类风湿因子,缓解病情。目前较常用的有甲氨蝶呤、莱氟米特及其他类病情缓解药氯喹、柳氮磺氨吡啶、金制剂等。其通过在免疫细胞、细胞亚群、细胞因子和核转录调节因子等多水平抑制自身免疫应答,从而发挥对RA 的治疗作用。
非甾体抗炎药
非甾体类抗炎药(NSAIDS) 用于初发或轻症病例,其作用机理主要抑制环氧化酶使前列腺素生成受抑制而起作用,以达到消炎止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。非甾类抗炎药治疗类风湿关节炎主要是改善症状,但疗效不能持久,且不能控制病情的进展,对类风湿关节炎引起的免疫反应不发生根本影响。但为了缓解患者的疼痛,根据病情的需要合并非甾类抗炎药使用是必要的。
中草药+一种免疫抑制剂+非甾体抗炎药
非甾体抗炎药只用于止痛,在疼痛缓解后可以逐渐减量到停药(不同于激素、不容易全部停用)。中草药+一种免疫抑制剂(常用甲氨蝶呤或来氟米特)控制病情,中草药在缓解患者关节红肿疼痛、乏力、晨僵等方面有明显的效果。
采用甲氨蝶呤(MTX)和中草药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙) 联合治疗。如患者对MTX 不能耐受,可改用来氟米特或其他DMARDs,难治性类风湿关节炎可用MTX + 来氟米特或多种DMARDs 联合治疗。联合用药时,可适当减少其中每种药物的剂量。
中草药+一种免疫抑制剂的优点在于中草药可以治疗疾病,同时通过提高人体免疫力、减少免疫抑制剂的副作用,而且可以治疗乏力、晨僵、关节疼痛肿胀等症状,在临床症状和指标缓解的基础上,可减少免疫抑制剂的剂量(很多患者最后仅服用来氟米特1周一粒、甲氨蝶呤每周1片甚至更少量)从而在临床上取得很好的疗效。曾经有患者甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤多甙、激素、柳氮五种药同时服用,依然不能控制病情,最后在药师的建议下,采用了上述中西医辩证治疗方法,有效提高疗效,并可控制其病情的发展,保护关节功能,最大限度地提高患者的生活质量。
总之,临床治疗RA的药物很多,在把握药物类型的同时,关键是在患者产生不可逆性病变之前,在病程早期即开始使用有效的治疗方案。综合疗法、中西医结合疗法具有提高疗效、减轻不良反应的优势,体现了中药整体、多途径、多环节作用于人体的优势。如何发挥这种治疗方法的长处,避其不足,使之更好地服务于临床,提高患者的生活质量,是今后应积极探索的问题。