继发性甲状旁腺功能亢进是尿毒症患者常见的并发症之一,也是导致维持性血液透析患者发生钙磷代谢异常和出现肾性骨病最重要的原因之一 , 常常需要应用阿法活性维生素 D治疗 ,小剂量持续治疗适用于轻中度甲状旁腺功能亢进 , 但对于重度 甲状旁腺功能亢进疗效不佳。而大剂量冲击治疗适用于重度 甲状旁腺功能亢进的治疗 , 但易引起高钙血症等并发症。本研究通过对 2 8 例规律血液透析患者分别采用阿法迪三常规剂量口服或大剂量冲击治疗, 旨在为临床合理应用 阿法迪三提供依据。
阿法迪三又名阿法骨化醇软胶囊,阿法迪三主要适应症有:
骨质疏松症、肾性骨病、甲状旁腺机能亢进、等6种适应症。阿法迪三可以增加肠道钙磷吸收,所以应监测血清中的钙磷水平。尤其是对肾功能不全的患者。在服用阿法迪三治疗的过程中,至少每三个月进行一次血浆和尿(24小时收集)钙水平的常规检验。如果在服用期间出现高血钙或高尿钙、应迅速停药直至血钙水平恢复正常(大约需一周时间),然后可以按未次剂量减半给药,当骨骼愈合的生化指标(如血浆中碱性磷酸酶水平趋势向正常)时,如不适当减少阿法迪三的用量,则本能发生高血钙症,一旦出现高血钙症就应立即中止钙的补充。
常规治疗组 1 5服阿法迪三 , 每 日0 . 2 5 t ~ g ;冲击治疗组 口服阿法迪三 2 v e /次, 每周 2次 , 共 治疗 l 6 周。用含钙 1 . 7 5 m mo l / L的碳酸氢盐透析液进行血液透析 , 每次透 析 4~5 h , 均未服用 钙剂和磷结合剂 。
近年来 国内作者应用活性维生素 D治疗继发性甲状旁腺机能亢进取得了较满 意效果, 1 、 2 5一 ( o R) 2 一D 3 治疗继发性甲状旁腺机能亢进的机制是活性维生素 D即 1 、 2 5一( o R) 2 一D 3 能够直接促进肠道内钙的吸收, 血钙升高后又可减少 甲状旁腺素的产生。另外, 活性维生素 D还能直接抑制甲状旁腺的分泌 , 这与其抑制前 P Ⅲ 原 的 mR N A转 录过程, 抑制哪的合成和分泌 , 增加 甲状旁腺细胞维生素 受体的数量, 抑制甲状旁腺细胞的增生, 使 钙调定点下调等作用密切相关。阿法 D 3 经肝内 2 5 一羟化酶作用后形成 1 、 2 5一( O H) 2 一D 3 而产生生理效应。
本研究结果表明: 阿法 D 3 常规与冲击治疗均能显著性降低血 i P T H水平 , 冲击治疗组优于常规治疗组 , 与国内外文献报道相符。冲击治疗可使血 1 、 2 5 一( O H) , 一D 1的浓度形成较 高峰值, 增加甲状旁腺对 C a 2 水平的敏感性 , 使 c a 2 一P Ⅲ 曲线左移 , 下调 钙调定 点 , 同时 使 甲状 旁腺 等 细胞 1 、 2 5一 ( O H) 2 一D 3 受体的数量上调等, 这是阿法 D 3冲击治疗取得疗效较好的原因所在 。
本研究结果表明, 阿法 D 3治疗后, 血钙有显著上升 , 且冲击组高于常规组 , 但全部患者未发生高钙 血症 , 钙磷乘积均小于 7 0 。但阿法 D 3 半衰期较长 ,如长期使用时, 应注意防止高钙血症的发生, 必要时降低透析液的钙离子浓度。治疗后两组血磷浓度虽有降低 , 但无统计学意义, 这可能于尿毒症患者, 由于肾小球滤过率明显低下 , 因此 P T H代偿性升高也不足以促使血磷有效排出有关。
本研究过程中, 未发现与药物相关的毒副作用 ,AL T治疗前后均在正常范围内, 尿素氮 、 肌酐无明显变化 , 提示阿法迪三的治疗对肝脏 和残余 肾功能无明显损害, 临床应用安全。